22 道支付制度与风险调整练习题及答案

1. 1. 某种医院支付方式被称为“预付制”（prospective）。这一术语指的是支付费率是如何确定的？

   • A.费率是在每次住院之前与付款方单独协商确定的。
   • B.费率是按健康计划每位参保成员每月支付的固定金额。
   • C.费率是在出院后依据账户上记录的费用计算出来的。
   • D.费率是根据患者或服务的分类事先确定的。✓ 答案

   “预付制”是指在提供服务之前，就依据对患者或服务的分类（如 MS-DRG、APC）确定支付金额。因此无论该病例的实际成本高于还是低于该金额，机构得到的支付都相同。而回顾性成本补偿是事后按实际费用付款，按人头付费则是每位成员每月固定金额，与实际服务量无关。

   编号 QB-33E5FK依据： CMS Medicare Payment Systems (MLN Booklet), definition of a prospective payment system; AHIMA CCA Exam Content Outline eff. 5/1/2022, Domain 2报告此题的问题

2. 2. 在分组器排除了移植、气管切开等 MDC 前分组之后，哪一项数据决定住院病例归入哪个主要诊断类别（MDC）？

   • A.经研究后确定的、导致本次住院的主要诊断。✓ 答案
   • B.出院去向代码与患者年龄的组合。
   • C.严重程度级别最高的那个次要诊断。
   • D.本次住院中资源消耗最大的手术室操作。

   MS-DRG 的分组逻辑有固定顺序：先判断 MDC 前分组，再由主要诊断决定 MDC，然后分入外科或内科分支，最后才按严重程度细分。由于 MDC 由主要诊断决定，主要诊断选错会改变后续每一步的分组结果。

   编号 QB-HJVMPH依据： CMS ICD-10 MS-DRG Definitions Manual, "Defining the MS-DRGs" (MDC assignment from the principal diagnosis)报告此题的问题

3. 3. 一名患者因胸痛入院；经研究后医生记录本次住院主要由急性心肌梗死引起。编码员仍将胸痛作为主要诊断上报。这会带来什么支付后果？

   • A.病例会归入不同的、通常权重更低的 MS-DRG。✓ 答案
   • B.病例仍然分组正确，因为两个编码都出现在账单上。
   • C.病例会被直接拒付，因为账单上两个诊断相互矛盾。
   • D.病例按更高费率支付，因为 MCC 清单起决定作用。

   UHDDS 将主要诊断定义为“经研究后确定的、导致本次住院的主要病情”，该编码决定 MDC，进而决定 MS-DRG。用症状代替已确诊的基础疾病作为主要诊断，会把病例分到另一个组，通常是相对权重更低的组，因此主要诊断的选择直接影响支付金额。

   编号 QB-233T9J依据： UHDDS definition of principal diagnosis; ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section II报告此题的问题

4. 4. 关于诊断在 MS-DRG 系统中如何充当 CC 或 MCC，下列哪项说法正确？

   • A.在没有次要诊断的情况下，入院诊断即充当该病例的 CC。
   • B.当资源消耗巨大时，手术室操作编码可以充当 MCC。
   • C.次要诊断可以充当 CC 或 MCC，而主要诊断不能。✓ 答案
   • D.账单上的任何诊断都能提高严重程度，无论主要还是次要。

   严重程度细分只作用于次要诊断：CC 表示资源消耗中度增加，MCC 表示大幅增加，主要诊断永远不能充当自身的 CC 或 MCC。此外，若某次要诊断与主要诊断关系过于密切，会被列入 CC 排除清单，同样不会提升严重程度层级——这正是账单上有 MCC 却未必提高支付的原因。

   编号 QB-GJHAHG依据： CMS ICD-10 MS-DRG Definitions Manual, Appendix C (CC/MCC lists and CC Exclusion List)报告此题的问题

5. 5. 某住院账单上一项诊断的入院时存在（POA）指标被报为 W。该指标表示什么？

   • A.医生在临床上无法确定该情况在入院时是否已存在。✓ 答案
   • B.病历记录不充分，编码员无法作出判断。
   • C.该编码免于 POA 报告要求。
   • D.该情况在住院入院时明确不存在。

   POA 取值为：Y（入院时已存在）、N（入院时不存在）、U（记录不足以判断）、W（医生临床上无法判断）、1（该编码免报 POA）。W 与 Y 可获得较高支付的分组，而 N 与 U 不能，因此区分 W 的“临床不确定”与 U 的“记录缺失”会直接影响支付。

   编号 QB-Z2QF4H依据： ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Appendix I: Present on Admission Reporting Guidelines报告此题的问题

6. 6. 某病例上报了一处 III 期压疮，POA 指标为 N，且它是该病例唯一的 MCC。根据《赤字削减法案》（DRA）关于医院获得性疾病的支付规定，该病例如何支付？

   • A.该病例按转院日均费率支付，而不是完整的 MS-DRG 金额。
   • B.该病例被全额拒付，因为该情况是在住院期间发生的。
   • C.该病例按不存在此诊断来分组，落入支付较低的 MS-DRG。✓ 答案
   • D.该病例保留“伴 MCC”分组，但医院被扣减百分之一的支付额。

   当清单所列的医院获得性疾病是该病例唯一的 CC 或 MCC 且入院时并不存在时，分组器将按该诊断未上报来分组，使病例落入支付更低的严重程度层级。这项按病例执行的 DRG 规定，与 HAC 减扣计划不同——后者是对质量指标表现最差四分位的医院整体扣减百分之一的支付。

   编号 QB-FJ6YBF依据： Deficit Reduction Act of 2005 §5001(c); CMS Hospital-Acquired Conditions and Present on Admission Indicator Reporting fact sheet报告此题的问题

7. 7. 某个 MS-DRG 的相对权重为 2.0。从概念上讲，这个数字表达的是什么？

   • A.该组的预期住院天数比平均水平长约两天。
   • B.该组的支付额约为医院该次住院所开出费用的两倍。
   • C.该组必须有两个及以上次要诊断才能被分入。
   • D.该组消耗的资源约为医保平均病例的两倍。✓ 答案

   相对权重是衡量预期资源强度的指数，1.0 代表医保平均病例，因此 2.0 表示资源消耗约为平均水平的两倍。它与该医院自身开出的费用、以住院天数计的住院时长、以及上报的编码数量都没有直接关系。

   编号 QB-Y2C5XF依据： CMS IPPS MS-DRG relative weights, 42 CFR 412.60报告此题的问题

8. 8. 某医院的住院基础费率为 $6,000，一例出院病例被分入相对权重为 1.25 的 MS-DRG。仅使用这两个数值，该病例的 MS-DRG 支付额是多少？

   • A.$1,250
   • B.$4,800
   • C.$7,500✓ 答案
   • D.$6,000

   IPPS 的基本计算是用 MS-DRG 相对权重乘以医院的基础（标准化）费率：1.25 × $6,000 = $7,500。实际支付还会叠加工资指数、教学、贫困患者比例和高额异常病例等调整，但“相对权重 × 基础费率”是公式的核心。

   编号 QB-PJNAJQ依据： CMS IPPS payment methodology, 42 CFR 412.64 (payment = MS-DRG relative weight x standardized amount)报告此题的问题

9. 9. 某医院有四名医保患者出院，其 MS-DRG 相对权重分别为 1.0、1.5、2.0 和 3.5。这四例出院病例的病例组合指数（CMI）是多少？

   • A.2.0✓ 答案
   • B.4.0
   • C.1.75
   • D.8.0

   病例组合指数等于全部出院病例 MS-DRG 相对权重之和除以出院人次：(1.0 + 1.5 + 2.0 + 3.5) = 8.0，8.0 ÷ 4 = 2.0。最常见的错误答案是直接给出权重之和 8.0，因为漏掉了除以出院人次这一步。

   编号 QB-73UF5R依据： CMS IPPS case-mix index definition (sum of MS-DRG relative weights divided by number of discharges)报告此题的问题

10. 10. 某医院的病例组合指数（CMI）连续两个季度稳步下降。仅凭这一发现，下列哪种解读最有依据？

    • A.其出院人次的增长速度必然快于住院总收入的增长速度。
    • B.其患者得到的临床照护质量比一年前接受治疗的患者更差。
    • C.其病例可能资源消耗更低，或者病历记录与编码质量下降了。✓ 答案
    • D.其编码员在计算出院病例相对权重的平均值时出现了算术错误。

    病例组合指数衡量的是医院上报病例的平均资源强度，因此指数下降既可能意味着患者群体本身复杂程度降低，也可能意味着病历记录与编码未能充分体现病历中已有的严重程度。正因为存在这种双重可能，CMI 下降通常触发编码与临床记录完整性审查，而不能据此得出照护质量的结论。

    编号 QB-U22Y9P依据： CMS IPPS case-mix index; AHIMA CCA Exam Content Outline eff. 5/1/2022, Domain 2报告此题的问题

11. 11. 某医院提交了一张急性住院的账单，另外提交了一张门诊就诊的账单，该次门诊实施了三项重要操作。每张账单各能产生多少个支付组？

    • A.住院一次分入一个 MS-DRG，门诊则可能产生多个 APC。✓ 答案
    • B.住院每天分一个 APC，门诊就诊分一个 MS-DRG。
    • C.每张账单只产生一个支付组，涵盖该账单上的全部项目。
    • D.住院中每项操作分一个 MS-DRG，整次门诊只分一个 APC。

    IPPS 对每一次住院出院只支付一个 MS-DRG，无论实施了多少项操作、住了多少天；而 OPPS 按服务支付，因此一张门诊账单可以携带多个可单独支付的 APC。“住院一次一个组”对“门诊一次多个组”，正是两套系统的结构性差异。

    编号 QB-BJUSPN依据： CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 3 (IPPS) and Ch. 4 (OPPS)报告此题的问题

12. 12. 在医院门诊账单上，哪一项数据主要决定门诊支付分类（APC）的归组？

    • A.提供服务的各科室所报的四位数收入代码。
    • B.本次就诊所确定的 ICD-10-CM 主要诊断。
    • C.说明患者去向的出院状态代码。
    • D.所提供操作与服务的 CPT 和 HCPCS 二级编码。✓ 答案

    OPPS 下的 APC 归组由所上报的操作与服务编码决定，而不是由诊断决定，这与 MS-DRG 的逻辑正好相反。门诊账单上的诊断编码用于支持所计费服务的医疗必要性，而不决定支付组。

    编号 QB-V2DAFQ依据： CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 4, §10 (APC assignment from HCPCS/CPT codes)报告此题的问题

13. 13. 某医院在同一次手术过程中实施了两项状态指标为 T 的操作和一项状态指标为 S 的操作。OPPS 的多项操作折扣如何适用？

    • A.三项都按 50% 支付，因为本次做了不止一项操作。
    • B.权重较高的 T 全额支付，另一项 T 按 50% 支付，S 全额支付。✓ 答案
    • C.权重最高的那一项全额支付，其余两项均按 50% 支付。
    • D.三项都全额支付，因为折扣只适用于不同就诊之间。

    状态指标 T 表示适用多项操作折扣的重要操作：权重最高的 T 项按 100% 支付，其余每一项 T 均按 50% 支付。状态指标 S 表示从不折扣的重要操作，因此无论同一次手术中还做了多少其他操作，S 项都全额支付。

    编号 QB-CJ75VP依据： CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 4, §10.6 (multiple procedure reduction); OPPS payment status indicators S and T报告此题的问题

14. 14. 某医院门诊账单上，手术耗材和恢复室时间的状态指标为 N。这在支付上意味着什么？

    • A.只有在编码上附加相应修饰码时它们才会被支付。
    • B.其成本被打包进所计费主要服务的支付之中。✓ 答案
    • C.它们在操作费之外按固定的附加金额单独支付。
    • D.它们不在医保覆盖范围内，必须直接向患者收费。

    状态指标 N 标记的是其成本已被打包进主要服务 APC 支付中的项目和服务，因此即使该行出现在账单上，也不会单独获得支付。打包机制正是耗材、多数低价药品、麻醉、恢复室和植入性器械在 OPPS 下不产生额外支付的原因。

    编号 QB-S2BAXK依据： OPPS payment status indicator N (packaged service), CMS OPPS Addendum D1报告此题的问题

15. 15. MS-DRG 系统与 OPPS 的 APC 系统每年分别于何时生效？

    • A.MS-DRG 于 1 月 1 日生效，OPPS 的 APC 于 10 月 1 日生效。
    • B.MS-DRG 于 10 月 1 日生效，OPPS 的 APC 于 1 月 1 日生效。✓ 答案
    • C.两套系统都在联邦财政年度的 10 月 1 日更新。
    • D.两套系统都在日历年度的 1 月 1 日更新。

    IPPS 按联邦财政年度运行，因此 MS-DRG 分组器以及 ICD-10-CM 与 ICD-10-PCS 的编码更新都在 10 月 1 日生效。OPPS 按日历年度运行，因此 APC 的变更与每年的 CPT 更新一同在 1 月 1 日生效；同时负责两种场景的编码员必须跟踪这两套不同的更新时间表。

    编号 QB-9J55CK依据： 42 CFR Part 412 (IPPS annual update, October 1); 42 CFR Part 419 (OPPS annual update, January 1)报告此题的问题

16. 16. 某医院就一次门诊手术的机构费用开具账单，外科医生所在的诊所则就专业服务开具账单。应分别使用哪种索赔表单？

    • A.两者都用 CMS-1500（837P），因为手术由医生实施。
    • B.两者都用 UB-04（837I），因为服务在同一家机构完成。
    • C.医院用 UB-04（837I），医生诊所用 CMS-1500（837P）。✓ 答案
    • D.医院用 CMS-1500（837P），医生诊所用 UB-04（837I）。

    UB-04（即 CMS-1450，电子形式为 837I）是医院、专业护理机构和家庭健康机构使用的机构类索赔表单，其上载有机构支付逻辑所需的收入代码和账单类型。CMS-1500（电子形式为 837P）则是医生及非医生执业者服务使用的专业类索赔表单，因此同一次诊疗过程会产生两张不同的账单。

    编号 QB-T2PM4N依据： CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 25 (UB-04/837I) and Ch. 26 (CMS-1500/837P)报告此题的问题

17. 17. 在用于医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的 CMS-HCC 模型中，风险调整的目的是什么？

    • A.限制计划每年可以报告的慢性病诊断数量上限。
    • B.按质量对计划排名，便于受益人比较星级评分。
    • C.按每位参保者的预期费用设定按人头预付的支付金额。✓ 答案
    • D.按参保者实际接受的每一项服务向计划付费。

    风险调整用于设定前瞻性的按人头付费金额，使参保成员病情较重的计划获得比成员较健康的计划更高的支付，从而消除计划回避高费用患者的动机。该模型是预测性的而非按服务付费：基准年度采集的诊断用于预测下一个支付年度的预期费用，风险调整因子为 1.0 代表平均水平的受益人。

    编号 QB-AJGFHM依据： 42 CFR 422.308; CMS-HCC risk adjustment model overview报告此题的问题

18. 18. 某医疗保险优势计划成员的“糖尿病伴慢性肾病”在去年已有记录并已上报，但本年度没有任何一次就诊由医生记录该病情。这对该成员的风险评分有何影响？

    • A.该诊断失效，因为 HCC 必须每个日历年度重新采集一次。✓ 答案
    • B.该诊断继续沿用，因为慢性病本来就不会自行消失。
    • C.只有当该成员在本年度更换了计划时，该诊断才会失效。
    • D.该诊断可沿用三年，三年之后才需要重新记录。

    HCC 不会自动结转：每一项参与风险调整的诊断都必须在每个日历年度由合格的面对面就诊重新记录并重新上报，否则对该年度的风险评分毫无贡献。这一“年度归零”机制使慢性病的重新采集成为核心的记录工作，也是风险调整中最常被忽略的一条规则。

    编号 QB-Y2FAYT依据： CMS Medicare Managed Care Manual, Ch. 7 (risk adjustment data; diagnoses collected each calendar year)报告此题的问题

19. 19. 在 CMS-HCC 模型下，哪一种记录可以支持将某项诊断上报用于风险调整？

    • A.用药清单中列有一种通常用于治疗该病的药物。
    • B.电子健康记录中“当前问题列表”里列出的该项诊断条目。
    • C.与所上报诊断相符的一份异常实验室检查结果。
    • D.已签名的面对面就诊记录，显示该病正在被监测或治疗。✓ 答案

    用于风险调整的诊断必须来自由合格执业者记录并签名的面对面就诊，且记录须显示该病情当前存在并正在被积极管理，这正是 MEAT 标准的含义：监测、评估、评价或处理、治疗。仅有问题列表、化验结果或用药清单，并不构成执业者在本次就诊中处理了该病情的确认；而记录为“既往史”或“已痊愈”的病情不参与风险调整。

    编号 QB-FJ95DT依据： CMS risk adjustment data requirements (face-to-face encounter by an acceptable provider); AHIMA, "Documentation and Coding Practices for Risk Adjustment and Hierarchical Condition Categories" (MEAT)报告此题的问题

20. 20. 某成员的病历支持两项诊断，二者属于同一个 CMS-HCC 疾病层级，其中一项比另一项更严重。模型如何计算这两项？

    • A.较严重的那个 HCC 计入，较轻的那个被归零。✓ 答案
    • B.两个 HCC 都计入，其系数相加进入风险评分。
    • C.两者都不计入，因为同一层级出现两个编码相互冲突。
    • D.两者取平均，合并为该疾病组的单一系数。

    在同一个疾病层级内，模型只计入排序最高的那个 HCC，因此较严重的病情会“压制”并归零同一族中较轻的病情，两个都上报并不会增加支付。而来自不同层级的 HCC 是可以叠加的，这也是为什么完整采集彼此独立的多种病情，比反复描述同一疾病的不同程度更有意义。

    编号 QB-5KX3GC依据： CMS-HCC model hierarchy rules (only the highest-ranked HCC within a hierarchy is counted)报告此题的问题

21. 21. 下列关于急性期后照护场景与其预付制支付所依据的评估工具的配对，哪一项正确？

    • A.长期照护医院的支付由 MDS 患者评估驱动。
    • B.专业护理机构的支付由 MDS 患者评估驱动。✓ 答案
    • C.住院康复机构的支付由 OASIS 评估数据集驱动。
    • D.家庭健康服务的支付由 IRF-PAI 患者评估工具驱动。

    以评估驱动的支付系统是依据标准化评估工具而非账单编码来对患者分类：专业护理机构在 PDPM 下使用 MDS，住院康复机构使用 IRF-PAI 形成病例组合组（CMG），家庭健康服务在 PDGM 下使用 OASIS 并以 30 天为支付周期。长期照护医院则属于账单驱动，通过 MS-LTC-DRG 支付。

    编号 QB-N3593D依据： CMS Prospective Payment Systems: SNF PPS (PDPM/MDS), IRF PPS (CMG/IRF-PAI), HH PPS (PDGM/OASIS), LTCH PPS (MS-LTC-DRG)报告此题的问题

22. 22. 编码主管要求编码员调整次要诊断的顺序，使某病例落入权重更高的 MS-DRG，但病历记录并不支持这一改动。依据 AHIMA《编码伦理准则》，编码员应当怎么做？

    • A.拒绝更改，按病历所记录的内容编码，并将该要求逐级上报。✓ 答案
    • B.照办更改，并在病历中加注一条说明更改理由的记录。
    • C.照办更改，因为排序本来就属于编码员的判断范围。
    • D.向医生发起查询，并在查询中提示那个权重更高的诊断。

    AHIMA《编码伦理准则》禁止为了提高补偿或歪曲患者临床情况而分配或排列编码；在病历不支持的情况下调整顺序以进入权重更高的分组，即属于高套编码（俗称 DRG creep）。若记录确实存在歧义，正确做法是发起合规、不带诱导的医生查询，查询中不得提示某一特定答案，而不是由编码员自行假设或直接给出倾向性诊断。

    编号 QB-6KAEND依据： AHIMA Standards of Ethical Coding, principles on accurate code assignment and prohibition of coding to maximize reimbursement; AHIMA Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice报告此题的问题

练习题依据 AHIMA 注册编码员（CCA）考试大纲、《ICD-10-CM 与 ICD-10-PCS 官方编码与报告指南》以及《AHIMA 编码职业道德准则》编写。本网站与 AHIMA 无关联，也未获其认可。编码集及其官方指南每年修订，因此本题库不会把具体编码值作为答案——实际编码时，务必依据服务发生日期所适用的现行编码书、编码器和官方指南，绝不可以练习题为准。报考资格与当前考试要求请在报考前向 AHIMA 确认。 关于 CCA 认证 →