21 道理赔审核、医疗必要性与拒付练习题及答案

AHIMA CCA 医疗编码师考试练习的全部理赔审核、医疗必要性与拒付练习题，附正确答案和简短解析。

1. 同一执业者在同一日期为同一患者申报的两个 CPT 代码，在 NCCI 程序对程序编辑表中恰好构成一对。这一组合会被如何裁定？
- A.支付第一栏代码，第二栏代码被拒付，除非用修饰码解除该编辑✓ 答案
- B.两个代码都全额支付，因为程序对程序编辑只适用于医院门诊索赔账单
- C.两个代码都被拒付，提供者必须在不同的服务日期分别重新提交
- D.支付第二栏代码，第一栏代码作为更全面的服务被拒付
程序对程序编辑把一个综合性的第一栏代码与一个组成部分性的第二栏代码配对。当同一受益人、同一提供者、同一服务日期同时申报两者时，只有第一栏代码可获支付；第二栏代码会被拒付，除非该编辑的修饰码指示值允许解除，且病历文档确实支持这种解除。
编号 QB-TZHV6J依据： CMS National Correct Coding Initiative Policy Manual, Chapter I (Column One/Column Two correct coding edits)报告此题的问题
2. 医学上不太可能编辑（MUE）与 NCCI 程序对程序编辑之间的区别是什么？
- A.MUE 是各支付方自定的编辑，而程序对程序编辑由各 MAC 编写
- B.MUE 比较同一服务日期上一起提交的两个不同代码
- C.MUE 限制单个代码在一个服务日期允许的服务单位数✓ 答案
- D.MUE 只适用于住院索赔，而程序对程序编辑适用于门诊
MUE 是提供者在一个服务日期为一名受益人就某一个 HCPCS/CPT 代码通常会申报的最大服务单位数，因此它是针对单个代码的单位数编辑；而程序对程序编辑评估的是一起申报的两个不同代码。两者都是 CMS 的全国性项目，不是各支付方或各承包商自行制定的政策。
编号 QB-BHQ2SJ依据： CMS National Correct Coding Initiative — Medically Unlikely Edits (MUE) program description报告此题的问题
3. 某项 NCCI 程序对程序编辑的正确编码修饰码指示值为 0。这个指示值告诉编码员什么？
- A.支付方事先书面批准后，该编辑即可用修饰码予以解除
- B.文档显示是各自独立的服务时，该编辑可用修饰码予以解除
- C.该编辑已被删除，因此两个代码均可申报，无需修饰码
- D.该编辑用任何修饰码都无法解除，仅申报第一栏代码✓ 答案
正确编码修饰码指示值说明该编辑是否可以被解除：0 表示任何修饰码都不能解除；1 表示在文档支持属于各自独立服务时，可用 NCCI 认可的修饰码解除；9 表示该编辑已被删除、不再适用。考生最常把 0 与 1 的含义弄反。
编号 QB-UZV7CK依据： CMS NCCI Policy Manual, Chapter I — Correct Coding Modifier Indicators (0, 1, 9)报告此题的问题
4. 某索赔明细行的单位数超过了该代码的 MUE 值，而该编辑的 MUE 裁定指示值（MAI）为 2。这对超出部分的单位意味着什么？
- A.多出的单位会被暂扣，直到提供者补交手术记录为止
- B.多出的单位永远不可支付，因为该上限依据法规或解剖学事实✓ 答案
- C.多出的单位在主行裁定完成后会自动获得支付
- D.多出的单位可以加上适当修饰码后拆分到第二行申报
MAI 1 是明细行编辑，超出的单位有时可加适当修饰码另行申报；MAI 3 的超出单位在提交支持医疗必要性的文档后可能通过申诉获得支付。MAI 2 则是基于法规或解剖学上不可能的绝对服务日期编辑，因此超过该值的单位永远不可支付。
编号 QB-8HN29F依据： CMS Medically Unlikely Edits — MUE Adjudication Indicator (MAI) values 1, 2 and 3报告此题的问题
5. 一条修饰码指示值为 1 的程序对程序编辑使某明细行被驳回，但手术记录只记载了一个部位的一项操作。编码员应当怎么做？
- A.单独报告第一栏代码，因为病历中并未记录任何独立的服务✓ 答案
- B.改用 X{EPSU} 系列修饰码，因为它解除编辑更为可靠
- C.把第二栏代码的费用转给患者，因为支付方拒绝承保
- D.在第二栏代码上加修饰码 59，让该行顺利通过编辑
修饰码指示值为 1 只是允许在文档显示确属独立服务（不同的诊疗次数、部位、病灶、切口或损伤）时才可解除编辑。若病历并不支持，却加上任何修饰码来强行让该行通过审核，这就是拆分收费，违反 AHIMA 编码伦理标准。
编号 QB-RZT7UF依据： CMS NCCI Policy Manual, Chapter I (modifier use with PTP edits); AHIMA Standards of Ethical Coding报告此题的问题
6. 下列哪一种情形属于拆分收费（unbundling）？
- A.第一行未获支付后在同一张索赔上把服务申报两次
- B.将一项已捆绑服务的各组成部分拆开分别申报以提高付款✓ 答案
- C.在按项目付费表付款较低时改报一个综合性的单一代码
- D.申报的服务级别高于病历文档所能支持的实际水平
拆分收费又称分割计费，是指把一个综合性代码本已包含的各组成部分单独申报，以提高报销金额。申报级别高于病历所支持的水平属于高编（upcoding）；在同一张索赔上重复同一明细行则会产生重复索赔问题，而非拆分收费。
编号 QB-9HZCEG依据： CMS NCCI Policy Manual, Chapter I (unbundling/fragmentation); CPT 'separate procedure' convention报告此题的问题
7. 医师实施了一项小操作，并在同一次就诊中还提供了一项重要且可单独辨识的评估与管理服务。评估与管理代码上应加哪个修饰码？
- A.修饰码 59，表示当日一项各自独立的操作性服务
- B.修饰码 25，表示同一日可单独辨识的评估与管理服务✓ 答案
- C.修饰码 91，表示医学上必要的重复临床实验室检验
- D.修饰码 76，表示由同一位医师实施的重复操作
修饰码 25 用于把评估与管理服务与同日实施的操作区分开来，要求该评估与管理工作超出该操作通常的术前术后照护范围。修饰码 59 区分的是两项操作之间；91 标示医学上必要的重复实验室检验；76 标示由同一位医师实施的重复操作。
编号 QB-SZ6JZG依据： CPT Appendix A — Modifier 25 (contrasted with modifiers 59, 76 and 91)报告此题的问题
8. 某医院的拒付台账显示，某一支付方的医疗必要性拒付集中出现在同一项门诊服务上。对这一规律最有成效的利用方式是什么？
- A.把受影响的余额冲销，并停止向该支付方申报这项服务
- B.今后申报这项服务时，直接加上该支付方认可的诊断代码
- C.对每一笔被拒索赔单独申诉，对整体趋势不再采取行动
- D.就该支付方政策所要求的文档，对编码员和医师开展培训✓ 答案
拒付数据是一种预防工具：按原因代码和支付方进行趋势分析可以找出可纠正的根本原因，而围绕覆盖政策对病历记录的要求开展前端培训，能够阻止同类拒付反复发生。若不是依据病历、而是照抄覆盖清单去添加诊断，就属于"按政策编码"，是被禁止的做法。
编号 QB-6HXCWC依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 2 tasks 10–11 (evaluate and process claim denials)报告此题的问题
9. 一项有病历记录、临床上适当的服务已经实施，但支付方以"不合理、不必要"为由拒付。在索赔上是什么确立了医疗必要性？
- A.该明细行上填写的服务地点代码与收入代码
- B.操作代码本身，因为其代码描述已界定受承保的适应证范围
- C.医师在病历中作出的该项服务确有必要的书面声明
- D.与该服务行相关联的诊断，必须能证明该服务的合理性✓ 答案
医疗保险只支付对疾病或损伤的诊断、治疗而言合理且必要的项目与服务，而这种必要性是由申报并与该服务相关联的 ICD-10-CM 诊断来证明的。即使服务本身实施得完全正确，只要该明细行上没有可支持的诊断，仍然可能不被承保。
编号 QB-PZ4JGD依据： Social Security Act §1862(a)(1)(A) — 'reasonable and necessary' coverage standard报告此题的问题
10. 某医疗保险管理承包商的地方政策对某项服务的承保规定，与现行的全国性覆盖决定相互冲突。应以哪一项规定为准？
- A.以承包商的政策为准，因为索赔由当地辖区负责裁定
- B.以两份文件中发布时间较晚的一份为准，不论由谁发布
- C.以全国性覆盖决定为准，地方政策只能填补其空白✓ 答案
- D.以提供者在开具账单时所引用的那份政策为准
全国性覆盖决定由 CMS 发布，对所有辖区都有约束力；地方性覆盖决定由 MAC 发布，仅适用于该承包商的辖区。MAC 不得制定与全国性覆盖决定相冲突的地方政策，地方政策只能就全国性决定未作规定的问题作出补充。
编号 QB-B7B5TF依据： Social Security Act §1862(l); CMS Program Integrity Manual, Chapter 13 (LCDs may not conflict with an NCD)报告此题的问题
11. 自 2019 年以来，编码员应到哪里去查找某项受地方性覆盖决定约束的服务所对应的支持性 ICD-10-CM 代码？
- A.在 NCCI 政策手册中对应人体系统的那一章里
- B.在该覆盖决定正文中，其中列出全部承保与不承保代码
- C.在拒付索赔行所返回的汇款通知备注代码里
- D.在与之配套发布的地方覆盖计费与编码指南文章中✓ 答案
自 2019 年改革以来，地方性覆盖决定只保留"合理且必要"的政策表述，承保与不承保的 ICD-10-CM 及 CPT/HCPCS 代码清单已被移入与之配套的地方覆盖计费与编码文章。因此在提交索赔前，应到这类文章中核对诊断与服务之间的对应关系。
编号 QB-TP5Y7F依据： CMS Program Integrity Manual, Chapter 13 — 2019 LCD reform and Local Coverage Billing and Coding Articles报告此题的问题
12. 病历记录了一项服务，但所记载的唯一诊断并不支持承保，而且医师的记录对患者病情的描述含糊不清。编码员应当怎么做？
- A.从覆盖政策的代码清单中选一个诊断，使索赔能够获付
- B.向医师发出查询，列出临床上合理的多个选项且不作诱导✓ 答案
- C.暂扣该索赔，由计费部门去挑选一个可以获得付款的诊断
- D.按现有编码提交索赔，再对医疗必要性拒付提出申诉
伦理编码要求每一个代码都必须有病历文档支持；当文档相互矛盾、含糊不清或不完整时，正确的做法是发出合规查询，列出临床上合理的若干选项而不引导医师的回答。为了获得付款而从覆盖清单中挑选诊断，是被明令禁止的。
编号 QB-A7YSME依据： AHIMA Standards of Ethical Coding, Standards 1, 4 and 6 (documentation support and non-leading queries)报告此题的问题
13. 下列哪一种做法会使"不予承保事先通知书"（ABN）无法有效地把费用责任转移给按项目付费的医疗保险患者？
- A.由受益人本人或其代表在通知上签署姓名和日期
- B.作为常规做法在挂号时向每一位患者一律发放该通知✓ 答案
- C.在服务之前足够早地送达，使患者有时间作出决定
- D.写明具体项目、可能被拒付的具体理由以及费用估算金额
有效的 ABN 必须在服务之前、并留出足够时间供患者作出理性决定的情况下送达，必须写明具体项目、预计被拒付的具体理由和费用估算，并由患者签名和注明日期。向所有患者一律发放的"通用式"通知是被禁止的，不能转移费用责任。
编号 QB-SPSM2E依据： CMS Form CMS-R-131 ABN instructions; Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30 §50 (routine/blanket ABNs prohibited)报告此题的问题
14. 某医疗保险受益人签署了 ABN 并选择了选项 1：接受该服务，并要求把索赔提交给医疗保险。这一选择保留了什么？
- A.在申诉结束之前，对该服务的任何费用都无需承担
- B.对随之而来的拒付享有申诉权，若医保付款则可获退款✓ 答案
- C.无需另行提出书面申请，承包商会自动进行第二次复核审查
- D.若该索赔被拒付，患者对该费用的责任即自动免除
选项 1 表示受益人希望获得该项目或服务、愿意承担费用责任，并要求把索赔提交给医疗保险，从而作出正式裁定并可据此提出申诉；若医疗保险最终付款，患者可获退款。选项 2 是接受服务但不向医疗保险申报，因而放弃申诉权；选项 3 则是拒绝接受该服务。
编号 QB-97MFFD依据： Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30 §50.7 — ABN Options 1, 2 and 3报告此题的问题
15. 预计某项服务会以"不合理、不必要"为由被拒付，而且并未取得受益人签署的 ABN。应当用哪个修饰码来申报这种情形？
- A.修饰码 GX，表示已自愿向患者发出不予承保通知书
- B.修饰码 GA，表示已按要求取得并存档责任豁免通知书
- C.修饰码 GZ，表示未向患者发出任何不予承保事先通知✓ 答案
- D.修饰码 GY，表示该项目依法定条款不属于任何福利范围
GZ 用于申报预计会因"不合理、不必要"而被拒付、且未取得 ABN 的服务；此类明细行会被自动拒付，费用不得转嫁给患者。GA 表示已按要求取得并存档 ABN；GY 表示法定除外项目；GX 表示自愿发出的通知。GA 与 GX 不得同时出现在同一明细行上。
编号 QB-RPEAVC依据： Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30 §§40, 50 — liability modifiers GA, GX, GY and GZ报告此题的问题
16. 在 CMS-1500 索赔表上，每一条服务明细行的第 24E 栏应填写什么？
- A.第 21 栏中标识支持性诊断的那一个或多个字母✓ 答案
- B.该行所计费服务对应的完整 ICD-10-CM 诊断代码
- C.该服务行对应的实施提供者的国家提供者标识号
- D.描述所提供服务的 CPT 或 HCPCS 代码及最多四个修饰码
第 24E 栏是诊断指向栏，填写的是第 21 栏中诊断代码所对应的参照字母 A 至 L，每一行最多四个指向字母，第一个指向字母代表该行的首要诊断。ICD-10-CM 代码本身绝不能重复填写到第 24E 栏中。
编号 QB-8795AC依据： NUCC 1500 Health Insurance Claim Form Reference Instruction Manual (version 02/12) — Items 21 and 24E报告此题的问题
17. 在 UB-04 表上，第 4 项（FL 4）账单类型的末位频次数字为 7。这张索赔代表什么？
- A.彻底作废并撤销此前已处理的那一张索赔
- B.长期住院中涵盖第一个时间段的中期索赔
- C.涵盖整个住院期间从入院到出院的一次性索赔
- D.对同一次住院此前已处理索赔的替换性索赔✓ 答案
账单类型的第三位是频次代码：1 表示入院至出院的一次性索赔，7 表示对此前索赔的替换，8 表示作废或撤销。替换索赔是对支付方已经裁定过的索赔进行更正，而不是重新生成一张原始索赔——后者会造成重复索赔。
编号 QB-QP3YPB依据： NUBC Official UB-04 Data Specifications Manual — FL 4 Type of Bill, third-digit frequency codes报告此题的问题
18. 某医院就一次住院提交账单，医师则就同一次入院单独提交其专业服务账单。关于这两张索赔，下列哪项说法正确？
- A.医院使用 CMS-1500 表，而医师使用 UB-04 表提交索赔
- B.两张索赔都以 837P 专业索赔电子格式向支付方传输提交
- C.两张索赔都报告 ICD-10-PCS 代码，因为本次就诊属于住院性质
- D.医院索赔报告 ICD-10-PCS 代码，医师索赔报告 CPT 代码✓ 答案
UB-04（又称 CMS-1450，按 NUBC 规范以 837I 电子格式传输）是机构索赔表，住院病例在其中报告 ICD-10-PCS 手术操作代码；CMS-1500（以 837P 格式传输，由 NUCC 维护）是专业服务索赔表，报告的是 CPT/HCPCS 操作代码。
编号 QB-F7RFGM依据： NUBC UB-04 / NUCC CMS-1500 form scope; ICD-10-PCS Official Guidelines (inpatient procedure reporting)报告此题的问题
19. 清算机构在支付方作出裁定之前就退回了一张索赔，原因是投保人标识号无效。计费人员应如何处理？
- A.视为患者责任余额，此后应当直接向患者开具账单
- B.视为享有申诉权的拒付，在支付方申诉期限内提出申诉
- C.视为退回件，更正后作为原始索赔重新提交给支付方✓ 答案
- D.视为合同性冲销，因为支付方从未接受这些收费项目
退回发生在裁定之前，因此并未作出任何裁定，也不会产生带有调整原因代码的汇款通知，更不附带申诉权。正确做法是更正后作为原始索赔重新提交，并且仍须在原有的及时申报期限内送达支付方。
编号 QB-XPJAWK依据： Medicare Claims Processing Manual, Chapter 29 §10 — claims returned as unprocessable/rejected are not initial determinations and carry no appeal rights报告此题的问题
20. 一份汇款通知以组代码 CO 及合同性调整原因削减了某一明细行的金额。提供者可以如何处理这笔余额？
- A.先暂扣待申诉，若申诉失败再向患者开具该笔账单
- B.向患者收取该费用，因为支付方对该明细行未分配付款
- C.作为主保险未付余额，向患者的第二顺位支付方申报
- D.作冲销处理，因为合同禁止就该金额向患者收取费用✓ 答案
索赔调整组代码说明这笔余额由谁承担。CO 表示合同义务，参保网络内的提供者必须自行冲销，不得向患者收取；PR 表示患者责任，例如自付额、共同保险、定额自付，或有有效 ABN 支持的不予承保费用。
编号 QB-E9BABK依据： X12/WPC Claim Adjustment Group Codes — CO (Contractual Obligation) vs PR (Patient Responsibility)报告此题的问题
21. 一张按项目付费的医疗保险索赔在初次裁定中被拒付。第一级申诉是什么，其提出期限是多久？
- A.在收到该通知后 60 天内向行政法法官申请听证会审理
- B.由医疗保险管理承包商进行的重新裁定，须在 120 天内提出✓ 答案
- C.由合格独立承包商进行的复议，须在 180 天内提出
- D.因文书性错误由承包商重新开启该案卷，须在初次裁定后一年内提出
按项目付费医疗保险的申诉阶梯以 MAC 的重新裁定开始，须在初次裁定后 120 天内提出；随后是合格独立承包商在 180 天内进行的复议，再依次为行政法法官听证、医疗保险申诉委员会和司法审查。重新开启案卷用于更正文书性错误，并不属于申诉级别。
编号 QB-XRGFWK依据： Medicare Claims Processing Manual, Chapter 29; 42 CFR §405.942 (120 days) and §405.962 (180 days)报告此题的问题

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练习题依据 AHIMA 注册编码员（CCA）考试大纲、《ICD-10-CM 与 ICD-10-PCS 官方编码与报告指南》以及《AHIMA 编码职业道德准则》编写。本网站与 AHIMA 无关联，也未获其认可。编码集及其官方指南每年修订，因此本题库不会把具体编码值作为答案——实际编码时，务必依据服务发生日期所适用的现行编码书、编码器和官方指南，绝不可以练习题为准。报考资格与当前考试要求请在报考前向 AHIMA 确认。关于 CCA 认证 →

1. 同一执业者在同一日期为同一患者申报的两个 CPT 代码，在 NCCI 程序对程序编辑表中恰好构成一对。这一组合会被如何裁定？

2. 医学上不太可能编辑（MUE）与 NCCI 程序对程序编辑之间的区别是什么？

3. 某项 NCCI 程序对程序编辑的正确编码修饰码指示值为 0。这个指示值告诉编码员什么？

4. 某索赔明细行的单位数超过了该代码的 MUE 值，而该编辑的 MUE 裁定指示值（MAI）为 2。这对超出部分的单位意味着什么？

5. 一条修饰码指示值为 1 的程序对程序编辑使某明细行被驳回，但手术记录只记载了一个部位的一项操作。编码员应当怎么做？

6. 下列哪一种情形属于拆分收费（unbundling）？

7. 医师实施了一项小操作，并在同一次就诊中还提供了一项重要且可单独辨识的评估与管理服务。评估与管理代码上应加哪个修饰码？

8. 某医院的拒付台账显示，某一支付方的医疗必要性拒付集中出现在同一项门诊服务上。对这一规律最有成效的利用方式是什么？

9. 一项有病历记录、临床上适当的服务已经实施，但支付方以"不合理、不必要"为由拒付。在索赔上是什么确立了医疗必要性？

10. 某医疗保险管理承包商的地方政策对某项服务的承保规定，与现行的全国性覆盖决定相互冲突。应以哪一项规定为准？

11. 自 2019 年以来，编码员应到哪里去查找某项受地方性覆盖决定约束的服务所对应的支持性 ICD-10-CM 代码？

12. 病历记录了一项服务，但所记载的唯一诊断并不支持承保，而且医师的记录对患者病情的描述含糊不清。编码员应当怎么做？

13. 下列哪一种做法会使"不予承保事先通知书"（ABN）无法有效地把费用责任转移给按项目付费的医疗保险患者？

14. 某医疗保险受益人签署了 ABN 并选择了选项 1：接受该服务，并要求把索赔提交给医疗保险。这一选择保留了什么？

15. 预计某项服务会以"不合理、不必要"为由被拒付，而且并未取得受益人签署的 ABN。应当用哪个修饰码来申报这种情形？

16. 在 CMS-1500 索赔表上，每一条服务明细行的第 24E 栏应填写什么？

17. 在 UB-04 表上，第 4 项（FL 4）账单类型的末位频次数字为 7。这张索赔代表什么？

18. 某医院就一次住院提交账单，医师则就同一次入院单独提交其专业服务账单。关于这两张索赔，下列哪项说法正确？

19. 清算机构在支付方作出裁定之前就退回了一张索赔，原因是投保人标识号无效。计费人员应如何处理？

20. 一份汇款通知以组代码 CO 及合同性调整原因削减了某一明细行的金额。提供者可以如何处理这笔余额？

21. 一张按项目付费的医疗保险索赔在初次裁定中被拒付。第一级申诉是什么，其提出期限是多久？

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