22 Preguntas de Práctica de Sistemas de pago y ajuste de riesgo con Respuestas

1. 1. Un método de pago hospitalario se describe como "prospectivo". ¿Qué significa ese término respecto a cómo se determina la tarifa?

   • A.La tarifa se negocia por separado con el pagador antes de cada ingreso individual.
   • B.La tarifa es un monto fijo mensual por cada miembro inscrito en el plan de salud.
   • C.La tarifa se calcula tras el alta a partir de los cargos registrados en la cuenta.
   • D.La tarifa se fija de antemano según una clasificación del paciente o servicio.✓ Respuesta

   Prospectivo significa que la tarifa se establece antes de prestar el servicio, a partir de una clasificación del paciente o del servicio (un MS-DRG, un APC), de modo que el centro recibe lo mismo aunque su costo real sea mayor o menor. El reembolso retrospectivo basado en costos paga según los cargos ya generados, y la capitación paga un monto fijo mensual por afiliado sin importar la utilización.

   Ref. QB-33E5FKFuente: CMS Medicare Payment Systems (MLN Booklet), definition of a prospective payment system; AHIMA CCA Exam Content Outline eff. 5/1/2022, Domain 2Reportar un problema con esta pregunta

2. 2. Después de que el agrupador descarta los grupos pre-MDC como trasplantes y traqueostomía, ¿qué dato asigna un caso de hospitalización a su categoría diagnóstica mayor (MDC)?

   • A.El diagnóstico principal establecido tras el estudio del ingreso.✓ Respuesta
   • B.El código de egreso combinado con la edad del paciente.
   • C.El diagnóstico secundario con el nivel de gravedad más alto.
   • D.El procedimiento quirúrgico que más recursos consumió.

   La lógica del MS-DRG sigue un orden fijo: primero se prueban los grupos pre-MDC, después el diagnóstico principal asigna la MDC, luego el caso se divide en la partición quirúrgica o médica y solo al final se aplica la gravedad. Como el diagnóstico principal determina la MDC, elegirlo mal altera todos los pasos siguientes.

   Ref. QB-HJVMPHFuente: CMS ICD-10 MS-DRG Definitions Manual, "Defining the MS-DRGs" (MDC assignment from the principal diagnosis)Reportar un problema con esta pregunta

3. 3. Un paciente ingresa por dolor torácico; tras el estudio el médico documenta que un infarto agudo de miocardio fue la causa principal del ingreso. Aun así, el codificador reporta el dolor torácico como diagnóstico principal. ¿Cuál es la consecuencia de pago?

   • A.El caso se agrupa en un MS-DRG distinto y de menor peso.✓ Respuesta
   • B.El caso se agrupa bien igual, porque ambos códigos van en la reclamación.
   • C.El caso se rechaza por completo, ya que los dos diagnósticos se contradicen.
   • D.El caso se paga a tarifa mayor, porque la lista de MCC lo determina.

   El UHDDS define el diagnóstico principal como la afección establecida tras el estudio como causa principal del ingreso, y ese código determina la MDC y, por tanto, el MS-DRG. Reportar un síntoma en vez de la afección confirmada traslada el caso a otro grupo, casi siempre de menor peso relativo, por lo que elegir el diagnóstico principal tiene efecto económico directo.

   Ref. QB-233T9JFuente: UHDDS definition of principal diagnosis; ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section IIReportar un problema con esta pregunta

4. 4. ¿Cuál enunciado describe correctamente cómo un diagnóstico puede funcionar como CC o MCC en el sistema MS-DRG?

   • A.El diagnóstico de ingreso actúa como CC cuando no hay diagnósticos secundarios.
   • B.Un código de procedimiento quirúrgico actúa como MCC si el gasto es alto.
   • C.Un diagnóstico secundario puede actuar como CC o MCC; el principal no.✓ Respuesta
   • D.Cualquier diagnóstico de la reclamación eleva la gravedad, sea principal o no.

   La subdivisión por gravedad opera solo sobre diagnósticos secundarios: un CC indica un aumento moderado del uso de recursos y un MCC uno mayor, y el diagnóstico principal nunca puede ser su propio CC o MCC. Además, un diagnóstico secundario demasiado ligado al principal figura en la Lista de Exclusión de CC y no eleva el nivel, por lo que un MCC en la reclamación no sube el pago automáticamente.

   Ref. QB-GJHAHGFuente: CMS ICD-10 MS-DRG Definitions Manual, Appendix C (CC/MCC lists and CC Exclusion List)Reportar un problema con esta pregunta

5. 5. En una reclamación hospitalaria, un diagnóstico se reporta con el indicador de presente al ingreso (POA) W. ¿Qué informa ese indicador?

   • A.El médico no pudo determinar clínicamente si la afección ya existía.✓ Respuesta
   • B.La documentación no basta para que el codificador lo determine.
   • C.El código está exento de los requisitos de reporte POA.
   • D.La afección claramente no estaba presente al ingreso hospitalario.

   Los valores POA son Y (presente al ingreso), N (no presente), U (documentación insuficiente para determinarlo), W (el médico no puede determinarlo clínicamente) y 1 (código exento del reporte POA). W e Y reciben la asignación mejor pagada y N y U no, así que distinguir la incertidumbre clínica de W del vacío documental de U afecta al pago.

   Ref. QB-Z2QF4HFuente: ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Appendix I: Present on Admission Reporting GuidelinesReportar un problema con esta pregunta

6. 6. Una úlcera por presión en estadio III se reporta con indicador POA N y es el único MCC del caso. Según la disposición de pago por afecciones adquiridas en el hospital de la Deficit Reduction Act, ¿cómo se paga el caso?

   • A.Se paga por día como traslado en vez del monto completo del MS-DRG.
   • B.Se deniega por completo porque la afección surgió durante la estancia.
   • C.Se agrupa como si ese diagnóstico no existiera, en un MS-DRG menor.✓ Respuesta
   • D.Conserva el grupo "con MCC", pero el hospital pierde el uno por ciento.

   Cuando una afección adquirida en el hospital de la lista es el único CC o MCC del caso y no estaba presente al ingreso, el agrupador asigna el caso como si ese diagnóstico no se hubiera reportado, bajándolo a un nivel de gravedad peor pagado. Esta disposición por caso es distinta del Programa de Reducción por HAC, que recorta el uno por ciento del pago a todo el hospital en el cuartil de peor desempeño.

   Ref. QB-FJ6YBFFuente: Deficit Reduction Act of 2005 §5001(c); CMS Hospital-Acquired Conditions and Present on Admission Indicator Reporting fact sheetReportar un problema con esta pregunta

7. 7. Un MS-DRG tiene un peso relativo de 2.0. Conceptualmente, ¿qué expresa ese número?

   • A.La estancia esperada del grupo supera el promedio en unos dos días.
   • B.Al grupo se le paga cerca del doble de los cargos facturados.
   • C.El grupo exige dos o más diagnósticos secundarios para asignarse.
   • D.El grupo consume cerca del doble de recursos que el caso promedio.✓ Respuesta

   El peso relativo es un índice de intensidad esperada de recursos en el que 1.0 representa el caso promedio de Medicare, así que 2.0 equivale a cerca del doble del uso promedio. No depende de los cargos del hospital, ni de los días de estancia, ni del número de códigos reportados.

   Ref. QB-Y2C5XFFuente: CMS IPPS MS-DRG relative weights, 42 CFR 412.60Reportar un problema con esta pregunta

8. 8. La tarifa base hospitalaria de un centro es de $6,000 y un alta se agrupa en un MS-DRG con peso relativo de 1.25. Usando solo esas cifras, ¿cuál es el pago del MS-DRG?

   • A.$1,250
   • B.$4,800
   • C.$7,500✓ Respuesta
   • D.$6,000

   El cálculo básico del IPPS multiplica el peso relativo del MS-DRG por la tarifa base (estandarizada) del hospital: 1.25 x $6,000 = $7,500. El pago real añade luego ajustes por índice salarial, docencia, proporción de pacientes de bajos ingresos y casos atípicos, pero ese producto es el núcleo de la fórmula.

   Ref. QB-PJNAJQFuente: CMS IPPS payment methodology, 42 CFR 412.64 (payment = MS-DRG relative weight x standardized amount)Reportar un problema con esta pregunta

9. 9. Un hospital dio de alta a cuatro pacientes de Medicare cuyos MS-DRG tenían pesos relativos de 1.0, 1.5, 2.0 y 3.5. ¿Cuál es el índice de casuística (CMI) de esas cuatro altas?

   • A.2.0✓ Respuesta
   • B.4.0
   • C.1.75
   • D.8.0

   El índice de casuística es la suma de los pesos relativos de los MS-DRG de todas las altas dividida entre el número de altas: (1.0 + 1.5 + 2.0 + 3.5) = 8.0 y 8.0 / 4 = 2.0. La suma sola (8.0) es el error más frecuente porque se omite la división.

   Ref. QB-73UF5RFuente: CMS IPPS case-mix index definition (sum of MS-DRG relative weights divided by number of discharges)Reportar un problema con esta pregunta

10. 10. El índice de casuística de un hospital ha bajado de forma sostenida durante dos trimestres. ¿Qué interpretación respalda mejor ese hallazgo por sí solo?

    • A.Su volumen de altas creció más rápido que su base total de ingresos hospitalarios.
    • B.Sus pacientes recibieron peor atención clínica que los tratados el año anterior.
    • C.Sus casos podrían consumir menos recursos, o su documentación y codificación empeoraron.✓ Respuesta
    • D.Sus codificadores erraron al promediar los pesos relativos de las altas del período.

    El índice de casuística mide la intensidad promedio de recursos de los casos que el hospital reporta, así que una caída apunta a una población de pacientes menos compleja o a una documentación y codificación que ya no capturan la gravedad registrada en el expediente. Esa ambigüedad es justamente lo que convierte un CMI descendente en el disparador habitual de una revisión de codificación e integridad documental, y no en una conclusión sobre la calidad asistencial.

    Ref. QB-U22Y9PFuente: CMS IPPS case-mix index; AHIMA CCA Exam Content Outline eff. 5/1/2022, Domain 2Reportar un problema con esta pregunta

11. 11. Un hospital presenta una reclamación por una estancia de hospitalización aguda y, por separado, otra por una consulta externa en la que se hicieron tres procedimientos significativos. ¿Cuántos grupos de pago genera cada reclamación?

    • A.Un MS-DRG para el ingreso y varios APC posibles para la consulta.✓ Respuesta
    • B.Un APC por cada día de ingreso y un MS-DRG por la consulta externa.
    • C.Un solo grupo de pago por reclamación, que cubre todo lo facturado.
    • D.Un MS-DRG por cada procedimiento del ingreso y un APC por la consulta.

    El IPPS paga un solo MS-DRG por alta hospitalaria sin importar cuántos procedimientos se hicieran ni cuánto durara la estancia, mientras que el OPPS paga por servicio, de modo que una reclamación ambulatoria puede llevar varios APC pagables por separado. Ese contraste entre un grupo por estancia y varios por consulta es la diferencia estructural entre ambos sistemas.

    Ref. QB-BJUSPNFuente: CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 3 (IPPS) and Ch. 4 (OPPS)Reportar un problema con esta pregunta

12. 12. ¿Qué dato de una reclamación ambulatoria hospitalaria determina principalmente la asignación a una clasificación de pago ambulatorio (APC)?

    • A.Los códigos de ingreso de cuatro dígitos de los departamentos.
    • B.El diagnóstico principal ICD-10-CM establecido para la consulta.
    • C.El código de estado de egreso que indica adónde fue el paciente.
    • D.Los códigos CPT y HCPCS Nivel II de los procedimientos y servicios.✓ Respuesta

    La asignación de APC bajo el OPPS la determinan los códigos de procedimientos y servicios reportados, no el diagnóstico, lo que es la imagen inversa de la lógica del MS-DRG. Los códigos diagnósticos de una reclamación ambulatoria sustentan la necesidad médica de lo facturado, pero no fijan el grupo de pago.

    Ref. QB-V2DAFQFuente: CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 4, §10 (APC assignment from HCPCS/CPT codes)Reportar un problema con esta pregunta

13. 13. En una misma sesión quirúrgica, un hospital realiza dos procedimientos con indicador de estado T y uno con indicador S. ¿Cómo se aplica el descuento por procedimientos múltiples del OPPS?

    • A.Los tres se pagan al 50 % porque se hizo más de un procedimiento.
    • B.El T de mayor peso se paga entero, el otro T al 50 % y el S entero.✓ Respuesta
    • C.El de mayor peso se paga entero y los otros dos se pagan al 50 %.
    • D.Los tres se pagan enteros, pues el descuento solo cruza consultas.

    El indicador de estado T identifica procedimientos significativos sujetos al descuento por procedimientos múltiples: el T de mayor peso se paga al 100 por ciento y cada T adicional al 50 por ciento. El indicador S identifica procedimientos significativos que nunca se descuentan, así que el procedimiento S se paga entero sin importar cuántos otros se hicieran en la misma sesión.

    Ref. QB-CJ75VPFuente: CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 4, §10.6 (multiple procedure reduction); OPPS payment status indicators S and TReportar un problema con esta pregunta

14. 14. En una reclamación ambulatoria hospitalaria, los insumos quirúrgicos y el tiempo en sala de recuperación llevan el indicador de estado N. ¿Qué implica eso para el pago?

    • A.Solo se pagan si se añade el modificador correspondiente al código.
    • B.Su costo se empaqueta en el pago del servicio principal facturado.✓ Respuesta
    • C.Se pagan aparte con un monto fijo añadido al pago del procedimiento.
    • D.Medicare no los cubre y deben facturarse directamente al paciente.

    El indicador de estado N marca artículos y servicios cuyo costo está empaquetado en el pago del APC del servicio principal, así que no hay pago aparte aunque la línea aparezca en la reclamación. El empaquetado explica por qué los insumos, la mayoría de los fármacos de bajo costo, la anestesia, la sala de recuperación y los dispositivos implantables no generan pago propio bajo el OPPS.

    Ref. QB-S2BAXKFuente: OPPS payment status indicator N (packaged service), CMS OPPS Addendum D1Reportar un problema con esta pregunta

15. 15. ¿Cuándo entran en vigor cada año el sistema MS-DRG y el sistema de APC del OPPS?

    • A.MS-DRG el 1 de enero y los APC del OPPS el 1 de octubre.
    • B.MS-DRG el 1 de octubre y los APC del OPPS el 1 de enero.✓ Respuesta
    • C.Ambos sistemas se actualizan el 1 de octubre del año fiscal.
    • D.Ambos sistemas se actualizan el 1 de enero del año natural.

    El IPPS opera por año fiscal federal, así que el agrupador MS-DRG y las actualizaciones de ICD-10-CM e ICD-10-PCS entran en vigor el 1 de octubre. El OPPS opera por año natural, de modo que los cambios de APC rigen desde el 1 de enero junto con la actualización anual del CPT, y quien codifica en ambos entornos debe seguir dos calendarios distintos.

    Ref. QB-9J55CKFuente: 42 CFR Part 412 (IPPS annual update, October 1); 42 CFR Part 419 (OPPS annual update, January 1)Reportar un problema con esta pregunta

16. 16. Un hospital factura los cargos institucionales de una cirugía ambulatoria y el consultorio del cirujano factura el servicio profesional. ¿Qué formularios de reclamación se usan?

    • A.CMS-1500 (837P) para ambos, pues un médico realizó la cirugía.
    • B.UB-04 (837I) para ambos, pues un mismo centro alojó los servicios.
    • C.UB-04 (837I) para el hospital y CMS-1500 (837P) para la consulta.✓ Respuesta
    • D.CMS-1500 (837P) para el hospital y UB-04 (837I) para la consulta.

    El UB-04 (CMS-1450), transmitido electrónicamente como 837I, es la reclamación institucional que usan hospitales, centros de enfermería especializada y agencias de salud domiciliaria, y lleva los códigos de ingreso y el tipo de factura que necesita la lógica de pago institucional. El CMS-1500, transmitido como 837P, es la reclamación profesional para servicios de médicos y otros profesionales, de modo que un mismo episodio genera dos reclamaciones distintas.

    Ref. QB-T2PM4NFuente: CMS Medicare Claims Processing Manual, Ch. 25 (UB-04/837I) and Ch. 26 (CMS-1500/837P)Reportar un problema con esta pregunta

17. 17. ¿Cuál es el propósito del ajuste de riesgo en el modelo CMS-HCC usado para los planes Medicare Advantage?

    • A.Limitar cuántas afecciones crónicas puede reportar el plan.
    • B.Ordenar los planes por calidad para comparar sus estrellas.
    • C.Fijar pagos capitados según el costo esperado de cada afiliado.✓ Respuesta
    • D.Reembolsar al plan cada servicio que sus afiliados recibieron.

    El ajuste de riesgo fija pagos capitados prospectivos para que un plan con afiliados más enfermos reciba más que otro con afiliados más sanos, lo que elimina el incentivo de evitar pacientes costosos. El modelo es predictivo y no por servicio: los diagnósticos recogidos en el año base pronostican el costo esperado del año de pago siguiente, y un factor de ajuste de riesgo de 1.0 representa al beneficiario promedio.

    Ref. QB-AJGFHMFuente: 42 CFR 422.308; CMS-HCC risk adjustment model overviewReportar un problema con esta pregunta

18. 18. La diabetes con enfermedad renal crónica de un afiliado a Medicare Advantage se documentó y reportó el año pasado, pero ningún profesional la documentó en ninguna consulta del año actual. ¿Qué efecto tiene esto en su puntaje de riesgo?

    • A.La afección se cae, pues los HCC se recapturan cada año natural.✓ Respuesta
    • B.La afección se mantiene, ya que una enfermedad crónica no se cura.
    • C.La afección se cae solo si el afiliado cambió de plan ese año.
    • D.La afección se mantiene tres años antes de exigir nueva nota.

    Los HCC no se arrastran: cada diagnóstico que ajusta riesgo debe documentarse en una consulta presencial válida y volver a reportarse en cada año natural, o no aporta nada al puntaje de ese año. Ese reinicio anual convierte la recaptura de las afecciones crónicas en una tarea documental central y es la regla que más se pasa por alto en el ajuste de riesgo.

    Ref. QB-Y2FAYTFuente: CMS Medicare Managed Care Manual, Ch. 7 (risk adjustment data; diagnoses collected each calendar year)Reportar un problema con esta pregunta

19. 19. ¿Qué documentación respalda reportar un diagnóstico para ajuste de riesgo bajo el modelo CMS-HCC?

    • A.Una lista de medicamentos con un fármaco habitual para esa afección.
    • B.Una entrada de la lista de problemas vigente del expediente electrónico.
    • C.Un resultado de laboratorio anormal compatible con la afección reportada.
    • D.Una nota firmada de consulta presencial que monitorea o trata la afección.✓ Respuesta

    Un diagnóstico que ajusta riesgo debe provenir de una consulta presencial documentada y firmada por un profesional aceptable, y la nota debe mostrar que la afección está vigente y se maneja activamente, que es lo que recogen los criterios MEAT: monitorear, evaluar, valorar o abordar y tratar. Una lista de problemas, un resultado de laboratorio o una lista de medicamentos por sí solos no confirman que el profesional atendiera la afección en esa consulta, y lo documentado como antecedente o resuelto no ajusta riesgo.

    Ref. QB-FJ95DTFuente: CMS risk adjustment data requirements (face-to-face encounter by an acceptable provider); AHIMA, "Documentation and Coding Practices for Risk Adjustment and Hierarchical Condition Categories" (MEAT)Reportar un problema con esta pregunta

20. 20. El expediente de un afiliado respalda dos diagnósticos que caen en la misma jerarquía de enfermedad del CMS-HCC, uno más grave que el otro. ¿Cómo los cuenta el modelo?

    • A.Cuenta el HCC más grave y el menos grave queda en cero.✓ Respuesta
    • B.Cuentan ambos HCC y sus coeficientes se suman al puntaje.
    • C.No cuenta ninguno, porque dos códigos del mismo nivel chocan.
    • D.Ambos se promedian en un coeficiente único de ese grupo.

    Dentro de una misma jerarquía de enfermedad el modelo solo cuenta el HCC de mayor rango, así que la afección más grave desplaza y anula a las menores de esa familia y reportar ambas no añade pago. Los HCC de jerarquías no relacionadas sí son aditivos, por lo que captar una variedad de afecciones distintas importa más que repetir grados de una misma.

    Ref. QB-5KX3GCFuente: CMS-HCC model hierarchy rules (only the highest-ranked HCC within a hierarchy is counted)Reportar un problema con esta pregunta

21. 21. ¿Qué emparejamiento de un entorno posagudo con el instrumento que determina su pago prospectivo es correcto?

    • A.El pago del hospital de cuidados prolongados lo guía el MDS.
    • B.El pago del centro de enfermería especializada lo guía el MDS.✓ Respuesta
    • C.El pago de la rehabilitación hospitalaria lo guía el OASIS.
    • D.El pago de la atención domiciliaria lo guía el IRF-PAI.

    Los sistemas guiados por evaluación clasifican al paciente con un instrumento estandarizado y no con los códigos de la reclamación: enfermería especializada usa el MDS bajo PDPM, la rehabilitación hospitalaria usa el IRF-PAI para formar grupos de casuística y la atención domiciliaria usa OASIS bajo PDGM en periodos de 30 días. El hospital de cuidados prolongados, en cambio, se paga por reclamación mediante MS-LTC-DRG.

    Ref. QB-N3593DFuente: CMS Prospective Payment Systems: SNF PPS (PDPM/MDS), IRF PPS (CMG/IRF-PAI), HH PPS (PDGM/OASIS), LTCH PPS (MS-LTC-DRG)Reportar un problema con esta pregunta

22. 22. Un supervisor de codificación indica al codificador que reordene los diagnósticos secundarios para que el caso caiga en un MS-DRG de mayor peso, aunque el expediente no respalda el cambio. Según las Normas de Codificación Ética de AHIMA, ¿qué debe hacer el codificador?

    • A.Rechazar el cambio, codificar lo documentado y escalar la petición.✓ Respuesta
    • B.Hacer el cambio y anotar en el expediente la razón del ajuste.
    • C.Hacer el cambio, pues la secuencia queda a criterio del codificador.
    • D.Consultar al médico sugiriendo en la consulta el diagnóstico mayor.

    Las Normas de Codificación Ética de AHIMA prohíben asignar o secuenciar códigos para aumentar el reembolso o tergiversar el cuadro clínico del paciente, y reordenar para alcanzar un grupo de mayor peso sin respaldo documental es sobrecodificación, conocida como DRG creep. Cuando la documentación es realmente ambigua, el remedio es una consulta al médico conforme y no inductiva, que no sugiera una respuesta concreta, y no una suposición del codificador ni un diagnóstico insinuado.

    Ref. QB-6KAENDFuente: AHIMA Standards of Ethical Coding, principles on accurate code assignment and prohibition of coding to maximize reimbursement; AHIMA Guidelines for Achieving a Compliant Query PracticeReportar un problema con esta pregunta

Preguntas de práctica basadas en el Esquema de Contenido del examen CCA de AHIMA, en las Guías Oficiales de Codificación de ICD-10-CM e ICD-10-PCS y en las Normas de Ética en Codificación de AHIMA. Este sitio no está afiliado ni respaldado por AHIMA. Los conjuntos de códigos y sus guías oficiales se revisan cada año, por lo que ninguna pregunta aquí tiene como respuesta un código concreto: asigna siempre los códigos con los libros, el codificador y las guías vigentes en la fecha del servicio, nunca con un examen de práctica. Confirma con AHIMA los requisitos vigentes antes de presentarte. Sobre la credencial CCA →