22 道病历与数据内容练习题及答案

AHIMA CCA 医疗编码师考试练习的全部病历与数据内容练习题，附正确答案和简短解析。

1. 健康信息技师审查每一份出院的住院病历，确认既往史与体格检查记录、手术记录和出院小结均已归档，并且每条记录都由书写者签名和注明日期。这项审查最准确的名称是：
- A.定性分析，确认各份报告的叙述内容彼此一致且相互印证
- B.定量分析，确认规定的各项报告齐全并已签名和注明日期✓ 答案
- C.同步编码复核，确认所分配的每个代码在病历中都有依据
- D.利用审查，确认所提供的医疗级别与患者病情的严重程度相符
定量分析是完整性检查：它只问制度或法规要求的各份报告是否都在病历中，以及每条记录是否有签名和日期加以确认。它不评判文书内容本身写得如何，那是定性分析的工作。
编号 QB-JWEHZM依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 3, Task 3.2 (quantitative analysis for record completeness)报告此题的问题
2. 病历审查发现出院小结把充血性心力衰竭列为出院诊断，而整个住院期间的病程记录、给药记录和医嘱都只针对肺炎。发现这类内部矛盾正是下列哪项工作的目的：
- A.病历整理，因为本次就诊的报告未按机构规定顺序排列
- B.工作量监测，因为该病历耗时超过科室规定的时间标准
- C.定性分析，因为文书内容与病历其余部分互相矛盾✓ 答案
- D.定量分析，因为病历中有一条记录缺少签名和日期
定性分析看的是文书写了什么，而不是文书在不在：它检查病历是否前后一致、各条记录能否互相支持。只出现在出院小结、却与整个住院过程相矛盾的诊断，正是定性审查要发现的问题。
编号 QB-3EMPKN依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 3, Task 3.3 (qualitative analysis for documentation deficiencies)报告此题的问题
3. 某医院的医务人员制度要求病历在出院后14天内完成。出院21天后，有一份病历的出院小结仍缺少医生签名。在未完成病历管理中，这份病历应计为：
- A.尚未构成拖欠的未完成病历，因为只差一个签名未补
- B.暂停病历，因为编码员无法依据现有文书完成代码分配
- C.已出院未终结账单，因为该病历尚未移交给收费部门
- D.拖欠病历，因为超过医务人员制度规定的期限仍未完成✓ 答案
缺陷指任何缺失的报告、签名或日期，含有缺陷的病历即为未完成病历。一旦超过医务人员制度和评审要求所定的完成期限，它就变成拖欠病历，而拖欠病历率正是机构要统计和上报的指标。
编号 QB-KWSU6P依据： Medicare Conditions of Participation 42 CFR 482.24(c); AHIMA incomplete/delinquent record management报告此题的问题
4. 一位患者到达术前区准备接受择期手术，但病历中没有既往史与体格检查记录。按照联邦医疗保险参与条件，手术开始前病历中必须具备什么？
- A.麻醉前评估记录，该记录可以充当手术所需的既往史与体格检查
- B.入院护理评估记录，在择期且常规的手术中可以替代上述记录
- C.病历中已有完整的既往史与体格检查，并附病情变化的更新说明✓ 答案
- D.外科医生的声明，说明既往史与体格检查将在手术结束后补述
参与条件要求既往史与体格检查在入院或登记前30天内、或入院后24小时内完成，并在手术前放入病历；若检查完成较早，还须有更新记录说明患者病情有无变化。其他任何报告都不能代替它。
编号 QB-YDJP3J依据： 42 CFR 482.24(c)(4)(i) and 42 CFR 482.51(b)(1) (history and physical before surgery)报告此题的问题
5. 外科医生完成了一台手术，口述的手术记录要到第二天才能转录并归档。在此期间，文书标准要求病历中应当有什么？
- A.在既往史与体格检查记录后补充说明，注明计划的手术已经施行
- B.以麻醉记录充当手术文书，直到正式的手术记录转录归档为止
- C.由巡回护士的术中记录代替，并由外科医生离开手术室前会签
- D.立即书写术后记录，写明术中所见、所施行的手术以及取下的标本✓ 答案
手术记录应在手术结束后立即口述或书写；当完整报告尚未进入病历时，必须立刻写一份简短的术后病程记录，使下一位接手的医务人员知道术中所见、所做的操作以及送检的组织。
编号 QB-GWQUNJ依据： 42 CFR 482.51(b)(6) (operative report written or dictated immediately; brief postoperative note)报告此题的问题
6. 编码员需要一份同时写明入院原因、重要检查发现、所施行的处置与治疗、出院时状况以及随访计划的报告。下列哪一份报告本身就是为承载这些内容而设的？
- A.既往史与体格检查记录，记载入院时的检查发现和最初的诊疗计划
- B.手术记录，描述所施行的手术过程以及送检的标本
- C.会诊记录，记载另一位医生针对某个特定问题的意见
- D.出院小结，概括整个住院经过以及患者出院时的状况✓ 答案
出院小结是对整个住院过程的总括，按规定须写明住院原因、重要发现、所施行的处置与治疗、出院时状况以及随访指导，因此编码员通常先看它以掌握全局。
编号 QB-ZDWZ8K依据： 42 CFR 482.24(c)(4)(viii) (discharge summary content); AHIMA record content standards报告此题的问题
7. 一处切除皮肤病变的病理报告结果为基底细胞癌。手术记录和所有病程记录都只写「皮肤病变，已切除」，病历中没有任何经治医生写明恶性肿瘤。编码员应当怎么做？
- A.编码为行为不明的病变，因为病理报告与手术记录彼此矛盾
- B.直接依病理报告编码恶性肿瘤，因为病理医生也是医生且亲自检查了组织
- C.在编码恶性肿瘤之前，先取得经治医生对该诊断的书面记载✓ 答案
- D.编码恶性肿瘤，并在数据摘录界面把病理报告登记为依据来源
代码分配必须依据对该诊断负法律责任的经治医生的记载，因此病理医生的结论本身并不足以确立可供编码的诊断。该结论只是提示应去取得经治医生的记载，而不能代替它。
编号 QB-HW37UK依据： ICD-10-CM Official Guidelines, Section I.A/I.B (code assignment based on the provider's documentation)报告此题的问题
8. 放射科医生签名的胸片报告写着「所见符合肺炎」。主管医生的入院记录和病程记录只记载咳嗽和发热，从未提到肺炎。就代码分配而言，肺炎应如何处理？
- A.不能仅凭影像报告编码，必须由经治医生在病历中写明该诊断✓ 答案
- B.可以编码，因为住院病历允许把「符合某诊断」的表述按确诊处理
- C.可以编码，因为放射科医生也是医生，其阅片意见本身即可作为依据
- D.作为次要诊断编码，并把咳嗽和发热排在该诊断的前面
放射科医生的阅片意见属于检查结果信息，而不是经治医生的诊断陈述，因此异常所见本身不能作为确诊条件来编码。住院病历中「可能」「符合」等表述可按确诊处理的规则，只适用于经治医生的记载，不适用于影像报告。
编号 QB-6EPP4S依据： ICD-10-CM Official Guidelines, Section I.A/I.B and Section II.H (provider documentation required for diagnosis)报告此题的问题
9. 营养师的记录写明了患者的体重指数，伤口护理护士的记录写明了压疮的分期。两位都不是经治医生。编码员可以怎样使用这两条记录？
- A.可以采用这些记录中的数值，并且凭这些数值即可报告相关诊断
- B.完全不得采用，除非经治医生在病程记录中重新写明该数值
- C.可以采用这些记录中的数值，但相关诊断仍须由经治医生本人记载✓ 答案
- D.只有在经治医生会签这两份记录之后，才可以采用其中的数值
指南允许体重指数、昏迷评分、压疮分期等少数数值取自非经治医生的临床人员记录，因为这些属于测量值而非诊断。但相关的基础疾病本身仍必须由经治医生记载，才能据以分配代码。
编号 QB-PWUUPS依据： ICD-10-CM Official Guidelines, Section I.B.14 (documentation by clinicians other than the patient's provider)报告此题的问题
10. 完成一份出院病历的编码后，技师把入院与出院日期、出院去向、主管医生与手术医生的标识以及所分配的代码录入机构的信息系统。这项工作属于：
- A.数据摘录，把病历中规定的数据元素录入机构的信息系统✓ 答案
- B.数据映射，把一种代码集的概念转换为另一种代码集的对应项
- C.病历整理，把本次就诊的各份报告按机构规定的顺序排列
- D.病历分析，核查本次就诊所需的各份报告是否齐全并已签名
数据摘录是把规定的数据元素从叙述性病历转入结构化字段，住院病历的元素清单遵循出院数据集：日期、出院去向、医生标识、诊断和手术。这些字段随后供计费、统计和对外上报使用。
编号 QB-HQ5AZT依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 3, Task 3.4 (data abstraction); UHDDS data elements报告此题的问题
11. 审计发现某摘录人员在一批账户上录入了错误的出院去向。关于这一错误的影响，下列哪种说法最准确？
- A.错误会传导至所有取用该出院去向字段的统计、报表和结算账单✓ 答案
- B.错误只停留在摘录中，不产生影响，因为各类报表都取自代码
- C.错误只对转院病例有影响，因为常规回家出院不使用该字段
- D.错误会自动纠正，因为分组器会依据代码重新计算该账户
摘录字段是下游一切数据的源头：账单、统计报表、质量上报和内部看板读取的都是同一批存储值。因此在摘录环节产生的错误，会在所有使用该字段的地方被重复，直到被发现并更正为止。
编号 QB-Z7Y4ET依据： AHIMA Data Quality Management Model (accuracy); AHIMA CCA Content Outline Domain 3, Task 3.4报告此题的问题
12. 医院维护主索引（MPI）的目的是什么？
- A.把每位患者与唯一的病案号相对应，并列出其在本机构的各次就诊✓ 答案
- B.跟踪每份未完成病历尚存的缺陷以及应负责补齐的医生
- C.保存每次就诊的临床内容，以便按诊断或手术检索相关病历
- D.登记为治疗以外目的所作的每一次受保护健康信息披露
主索引是把一个人与分配给他的唯一病案号永久对应起来的工具，并列出归入该号的各次就诊。它是索引而不是资料库，因此其准确性直接决定能否调出正确的病历。
编号 QB-GQSXTS依据： AHIMA practice brief on managing the integrity of patient identity; CCA Content Outline Domain 3, Task 3.6报告此题的问题
13. 登记人员误以为两条索引记录是同一个人而将其合并，结果一个病案号下同时含有两位不同患者的临床信息。这种错误称为：
- A.重复建档，即同一位患者在同一机构被赋予了一个以上的病案号
- B.跨机构重号，即同一位患者在同一系统的两家机构持有不同号码
- C.病历覆盖，即一位患者的信息被归入了另一位患者的病历之中✓ 答案
- D.档案清理，即依据保存政策把不活动的病历移出现行档案
病历覆盖把一个人的临床信息放进了另一个人的病历，医生读到的过敏史、检查结果和既往史其实属于别人。正因为它可能直接导致错误的临床决策，被视为最危险的身份识别错误。
编号 QB-Y7MS8S依据： AHIMA practice brief on patient identity integrity (duplicate, overlap and overlay definitions)报告此题的问题
14. 数据完整性审查发现同一位患者在本机构持有两个病案号，各次就诊分散在两个号码之下。正确的处理方式是什么？
- A.在索引中归并为一个病案号，并把各次就诊在保留的号码下重新对应✓ 答案
- B.删除就诊次数较少的那个病案号，使索引中只留下一个号码
- C.两个号码都保留启用，并各自加注提示，提醒工作人员查另一个号
- D.另行分配第三个新号码，此后该患者的就诊一律归入该新号码
处理重复建档的办法是归并身份，使该患者今后只有一个病案号，并使两份档案中的临床信息都能在该号下调阅。处理过程中绝不能删除临床文书，因为这些记录仍是那些就诊的法定病历的一部分。
编号 QB-FQEMNR依据： AHIMA practice brief on patient identity integrity (duplicate resolution)报告此题的问题
15. 外院医生诊所的记录被扫描进本次住院的病历。其中一份外院记录写有一种慢性病，而本次住院期间没有任何医务人员处理过该病。编码员可以为本次住院分配该诊断的代码吗？
- A.可以，只要该外院记录带有书写医生的签名和日期即可作为依据
- B.可以，因为凡是归入本次就诊病历的文件都可以作为编码依据
- C.不可以，因为该诊断必须由本次就诊的经治医生在病历中记载✓ 答案
- D.不可以，因为外院病历根本不得扫描入本院病历，也不得用于编码
外院文书可以索取并归档以供临床参考，也可以作为进一步澄清的线索，但本次就诊的代码必须依据本次就诊经治医生的记载。把文件扫描进病历，并不能使它变成该医生的诊断陈述。
编号 QB-X79F3R依据： ICD-10-CM Official Guidelines, Section I.A/I.B; AHIMA CCA Content Outline Domain 3, Task 3.5报告此题的问题
16. 医生在电子病历中书写了一条病程记录并使用了电子签名。在病历文书中，认证（authentication）确立的是什么？
- A.该条记录已归入正确患者的病案号和相应的那次就诊
- B.该条记录的书写者身份明确，并对其内容承担责任✓ 答案
- C.该条记录所用的术语符合机构批准的缩略语清单
- D.本次就诊所需的各份报告均已放入整理好的病历之中
认证指该条记录通过签名、姓名缩写或唯一的电子凭证归属于一位具名作者，并由其对内容负责。这正是未签名记录被计为缺陷、以及电子凭证绝不可借用的原因。
编号 QB-EQ3AGQ依据： 42 CFR 482.24(c)(1) (entries authenticated by the person responsible for the order or care)报告此题的问题
17. 一名护士发现本班次早些时候写的一条记录被写进了错误患者的纸质病历。对该条记录的正确处理方式是什么？
- A.把该页从病历中取出销毁，然后在正确的病历中重新记录
- B.用单线划去该条记录并注明为错误，再签名并注明更正日期✓ 答案
- C.用涂改液覆盖该条记录，再在正确患者的病历中重新书写
- D.保留该条记录不动，另在正确病历中写明错误出现在何处
更正必须让原始记录仍可辨读，因为病历是法律文书，原来写了什么、何时写的，日后可能具有意义。公认的做法是把该条标注为错误，并写明由谁在何时更正；电子病历中的修订同样遵循这一原则。
编号 QB-W7W4WP依据： AHIMA practice brief on amendments, corrections and deletions in the health record报告此题的问题
18. 审查显示住院部医生通常只写「心力衰竭」而无进一步细节，医院信息管理科被要求开展一次培训。下列哪种做法是恰当的？
- A.发放可归入更高权重分组的诊断清单，并要求医生照此书写记录
- B.由编码员把具体诊断写入病程记录，再请医生在其后会签确认
- C.讲解哪些临床细节可以使记录更具体，但不指定应当写下的诊断✓ 答案
- D.要求医生在任何情况下都记录鉴别诊断中最具体的那一个诊断
对医生的培训应讲清分类体系需要哪些临床细节，例如急慢性、类型以及是否已写明因果关系，而把临床结论留给医生自己作出。以哪些诊断付费更高为主线的材料，或由他人写好诊断再请医生签字，都是在引导文书而不是改进文书。
编号 QB-DQQXAP依据： AHIMA CCA Content Outline Domain 3, Task 3.7 (educate providers on health data standards); AHIMA Standards of Ethical Coding报告此题的问题
19. 连续两个季度，某医院内科的病例组合指数持续下降，而该科的患者构成和病情严重程度并没有变化。最合理的初步解释是什么？
- A.同期门诊量上升，从而稀释了所有账户计算出来的平均值
- B.文书记载或次要诊断的采集质量可能下降，应当予以复核✓ 答案
- C.编码员每日处理的病历数减少，从而拉低了该组病例的平均权重
- D.医院的基础支付费率被下调，从而拉低了每例出院所计算的指数
病例组合指数是机构出院病例所归入分组的平均相对权重，因此它随文书记载和编码的变化而变化，与支付费率或处理速度无关。在病情严重程度不变的情况下下降，提示诊断具体度下降或漏采了次要诊断。
编号 QB-V7JSQN依据： AHIMA CCA Content Outline Domain 3, Task 3.8 (interpret coding data reports); case mix index definition报告此题的问题
20. 收入周期报表显示「已出院未终结账单」的总额逐周上升。这个数字代表的是什么？
- A.已出院但尚未开出账单的账户，往往在等待编码工作完成✓ 答案
- B.已出院但仍缺少必要签名、因而病历尚未完成的病案
- C.已完成编码但因文书不支持所提供服务而被扣住的就诊
- D.已经发送但被付款方在进入审核之前直接退回的报销单
「已出院未终结账单」统计的是患者已离院但尚未开出账单的账户，而编码环节是最常见的滞留点，或因编码人手不足，或因文书缺失。总额上升被视为资金被搁置，因此编码主管会密切关注该报表。
编号 QB-6U6GSR依据： AHIMA CCA Content Outline Domain 3, Task 3.8 (interpret coding data reports); DNFB definition报告此题的问题
21. 编码主管的月度报表显示，某位编码员的每小时病历处理量远高于科室标准，而其抽查准确率却远低于科室的合格线。把这两个数字放在一起看，正确的解读是什么？
- A.速度已经超过了准确性，复核应看漏掉了什么以及原因何在✓ 答案
- B.准确率是描述整个科室的指标，不能用来评价某一位编码员
- C.抽查样本一定有问题，因为处理量越大，正确的代码数量也越多
- D.工作量超标可以抵消准确率不达标，因此无需再作进一步复核
工作量与准确率必须放在一起看，因为单看任何一项都会误导：每小时病历数说明完成了多少工作，抽查准确率说明编出的数据对不对。量高而准确率低，说明查阅文书过于仓促，属于需要辅导并重新抽查的情形。
编号 QB-PBCNCS依据： AHIMA CCA Content Outline Domain 3, Task 3.8 (interpret coding data reports); coding quality monitoring报告此题的问题
22. 某机构正在制定成人住院病历的保存期限。制定该政策时应当依据下列哪种说法？
- A.该期限完全由机构自行决定，因为病历保存纯属经营管理事项
- B.该期限来自州法与联邦要求，机构政策应满足其中最长的一项✓ 答案
- C.该期限由评审机构规定，其标准在与州法冲突时优先适用
- D.该期限由HIPAA在全国统一规定为一个数值，适用于所有医疗机构
病历保存期限由州法和联邦项目要求共同规定，两者不一致时，机构政策必须满足其中最长的期限，诉讼时效和未成年人病历还会进一步延长。HIPAA规定的是其合规文件的保存年限，而不是病历的保存年限。
编号 QB-5UT5MQ依据： 42 CFR 482.24(b)(1) (Medicare record retention); state retention law; AHIMA retention and destruction practice brief报告此题的问题

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练习题依据 AHIMA 注册编码员（CCA）考试大纲、《ICD-10-CM 与 ICD-10-PCS 官方编码与报告指南》以及《AHIMA 编码职业道德准则》编写。本网站与 AHIMA 无关联，也未获其认可。编码集及其官方指南每年修订，因此本题库不会把具体编码值作为答案——实际编码时，务必依据服务发生日期所适用的现行编码书、编码器和官方指南，绝不可以练习题为准。报考资格与当前考试要求请在报考前向 AHIMA 确认。关于 CCA 认证 →

1. 健康信息技师审查每一份出院的住院病历，确认既往史与体格检查记录、手术记录和出院小结均已归档，并且每条记录都由书写者签名和注明日期。这项审查最准确的名称是：

2. 病历审查发现出院小结把充血性心力衰竭列为出院诊断，而整个住院期间的病程记录、给药记录和医嘱都只针对肺炎。发现这类内部矛盾正是下列哪项工作的目的：

3. 某医院的医务人员制度要求病历在出院后14天内完成。出院21天后，有一份病历的出院小结仍缺少医生签名。在未完成病历管理中，这份病历应计为：

4. 一位患者到达术前区准备接受择期手术，但病历中没有既往史与体格检查记录。按照联邦医疗保险参与条件，手术开始前病历中必须具备什么？

5. 外科医生完成了一台手术，口述的手术记录要到第二天才能转录并归档。在此期间，文书标准要求病历中应当有什么？

6. 编码员需要一份同时写明入院原因、重要检查发现、所施行的处置与治疗、出院时状况以及随访计划的报告。下列哪一份报告本身就是为承载这些内容而设的？

7. 一处切除皮肤病变的病理报告结果为基底细胞癌。手术记录和所有病程记录都只写「皮肤病变，已切除」，病历中没有任何经治医生写明恶性肿瘤。编码员应当怎么做？

8. 放射科医生签名的胸片报告写着「所见符合肺炎」。主管医生的入院记录和病程记录只记载咳嗽和发热，从未提到肺炎。就代码分配而言，肺炎应如何处理？

9. 营养师的记录写明了患者的体重指数，伤口护理护士的记录写明了压疮的分期。两位都不是经治医生。编码员可以怎样使用这两条记录？

10. 完成一份出院病历的编码后，技师把入院与出院日期、出院去向、主管医生与手术医生的标识以及所分配的代码录入机构的信息系统。这项工作属于：

11. 审计发现某摘录人员在一批账户上录入了错误的出院去向。关于这一错误的影响，下列哪种说法最准确？

12. 医院维护主索引（MPI）的目的是什么？

13. 登记人员误以为两条索引记录是同一个人而将其合并，结果一个病案号下同时含有两位不同患者的临床信息。这种错误称为：

14. 数据完整性审查发现同一位患者在本机构持有两个病案号，各次就诊分散在两个号码之下。正确的处理方式是什么？

15. 外院医生诊所的记录被扫描进本次住院的病历。其中一份外院记录写有一种慢性病，而本次住院期间没有任何医务人员处理过该病。编码员可以为本次住院分配该诊断的代码吗？

16. 医生在电子病历中书写了一条病程记录并使用了电子签名。在病历文书中，认证（authentication）确立的是什么？

17. 一名护士发现本班次早些时候写的一条记录被写进了错误患者的纸质病历。对该条记录的正确处理方式是什么？

18. 审查显示住院部医生通常只写「心力衰竭」而无进一步细节，医院信息管理科被要求开展一次培训。下列哪种做法是恰当的？

19. 连续两个季度，某医院内科的病例组合指数持续下降，而该科的患者构成和病情严重程度并没有变化。最合理的初步解释是什么？

20. 收入周期报表显示「已出院未终结账单」的总额逐周上升。这个数字代表的是什么？

21. 编码主管的月度报表显示，某位编码员的每小时病历处理量远高于科室标准，而其抽查准确率却远低于科室的合格线。把这两个数字放在一起看，正确的解读是什么？

22. 某机构正在制定成人住院病历的保存期限。制定该政策时应当依据下列哪种说法？

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