22 道编码合规与医师查询练习题及答案

1. 1. 病历记录显示血红蛋白 7.9 g/dL，3 月 4 日输注了 2 个单位浓缩红细胞，但未记录相关诊断。下列哪种查询措辞符合合规查询标准？

   • A.血红蛋白 7.9 g/dL 并已输注 2 个单位浓缩红细胞，请您在病历中记录急性失血性贫血。
   • B.3 月 4 日血红蛋白 7.9 g/dL，同日输注 2 个单位浓缩红细胞，请说明其临床意义。✓ 答案
   • C.患者的检验结果显然符合贫血的临床标准，请在出院小结中补充贫血诊断。
   • D.血红蛋白 7.9 g/dL 并已输血，记录贫血可使本次住院进入更高权重的 DRG。

   合规查询只呈现病历中实际记录的临床指标及其日期，请医师自行作出判断，而不能加入查询者本人的解读。替医师说出诊断让其确认、断言已符合临床标准，或提及对支付的影响，都会诱导答案，使查询成为引导性查询。

   编号 QB-5BY3ZU依据： AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — non-leading query construction报告此题的问题

2. 2. 一份发给医师的查询在结尾写道：“回答本查询会使本次住院进入权重更高的 MS-DRG。”依据 2022 年合规查询指南，该查询属于下列哪一种？

   • A.不合规，仅因为发出查询的是 CDI 专员而不是编码人员。
   • B.可以接受，只要该句子放在备选答案之后而不是之前。
   • C.可以接受，因为医师有权了解病历记录如何影响支付结果。
   • D.不合规，因为查询绝不可陈述或暗示对报销金额或 DRG 的影响。✓ 答案

   合规查询标准禁止在查询的任何位置（包括标题）提及报销、DRG 权重、质量指标等可上报影响，因为这类表述给了医师一个与临床事实无关的作答理由。这句话放在文中什么位置、由谁发出都不能补救；编码人员、CDI 专员等查询专业人员都可以发出查询，问题出在内容本身具有引导性。

   编号 QB-NT59KV依据： AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — leading query prohibitions报告此题的问题

3. 3. 依据 2022 年合规查询指南，下列哪种情形适合使用“是/否”式查询？

   • A.获取一个任何医师都尚未在本次就诊中记录过的新诊断。
   • B.让医师在编码人员怀疑但病历并未记录的几种情况中作选择。
   • C.在编码人员已经知道自己想要的答案时替代开放式查询。
   • D.确认病历中已记录的某一诊断在入院时是否已经存在。✓ 答案

   “是/否”式查询的适用范围是封闭的：对已记录诊断作进一步明确、判断入院时是否已存在、通过医师解读的检查结果佐证病历中已有的诊断，以及确立或排除因果关系、解决记录矛盾。用这种格式去获取病历中根本没有出现过的诊断，等于引入新信息，本身即属引导。

   编号 QB-6BBE6W依据： AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — yes/no query format报告此题的问题

4. 4. 编码人员要编写一份多选式查询。下列哪种做法符合合规查询标准？

   • A.只列出所引指标支持的选项，并附“其他，请注明”。✓ 答案
   • B.把临床指标最支持的那一项加粗，方便医师一眼就能看到。
   • C.列出鉴别诊断中的全部疾病，包括病历记录并不支持的那些。
   • D.只提供三个临床选项，因为少于三个会被视为具有引导性。

   指南要求每一个备选项都在临床上合理，并能追溯到查询中已引用的指标，同时必须始终提供“其他，请注明”的自由填写项，使医师不被限定在给定选项之内。选项数量既无最少也无最多的规定，而加粗、突出显示等排版强调则被明确视为对医师的引导。

   编号 QB-PTGKRW依据： AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — multiple-choice query format报告此题的问题

5. 5. 医师对一份查询答复“无法确定”。主管要求编码人员把同一查询再发给本次住院的另一位医师，期望得到更明确的答案。这种做法属于下列哪一种？

   • A.恰当，因为参与该患者本次诊疗的任何医师都可以答复查询。
   • B.不合规，因为为获得期望答案而重复发送查询是被禁止的。✓ 答案
   • C.不合规，仅因为第二次查询是口头的而不是书面并留痕。
   • D.恰当，因为第一次答复没有为病历增加任何澄清信息。

   为得到更有利的答案而把同一查询再次发给同一位或另一位医师，被明确认定为不合规；同一规则也禁止在没有新临床指标的情况下，对同一病情在系统自动生成的查询之后再补发人工查询。只有当病历中出现了新的记录或新的临床信息时，第二次查询才站得住脚。

   编号 QB-7BPRBX依据： AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — repeat queries报告此题的问题

6. 6. 病历记录“社区获得性肺炎”，未鉴定病原体，也没有指向特定病原体的临床线索，且存在有效编码。编码人员应当怎么做？

   • A.在医师于出院小结补充病原体之前，暂不提交该病历的账单。
   • B.按化验单上痰培养结果所提示的病原体来选择相应编码。
   • C.向医师查询致病病原体，以便使用现有最具特异性的编码。
   • D.按病历所支持的内容赋码；在此情形下无需发出查询。✓ 答案

   2022 年指南指出，编码的准确性与编码的特异性并不等同：当病历足以支持一个有效编码，且记录中没有任何迹象表明存在更特异的诊断时，发查询没有业务必要，只会加重查询疲劳。编码人员也不能凭自己对化验结果的解读直接赋予病原体，因为诊断必须由医师作出。

   编号 QB-QTUWWX依据： AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — when not to query; ICD-10-CM Guidelines I.B.14报告此题的问题

7. 7. 主治医师记录“脑卒中”，神经科会诊医师记录“短暂性脑缺血发作”，出院小结写“脑血管事件”。恰当的处理是什么？

   • A.把两个诊断都编上，由分组器决定哪一个排在首位。
   • B.向主治医师发出查询，解决记录之间的矛盾。✓ 答案
   • C.编码主治医师的诊断，因为主治医师的意见高于会诊医师。
   • D.上报三者中最不特异的一个，因为病历记录本身并不一致。

   不同医师之间记录矛盾，正是发出查询的典型触发情形，指南要求把矛盾提交给对整体诊疗负责、有权厘清病历的主治医师。按资历挑选某位医师的用词、退而选择最含糊的说法，或把两个诊断都编上，都是以编码人员的推断而非医师的陈述来解决矛盾。

   编号 QB-8B24HY依据： AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — conflicting documentation; query the attending报告此题的问题

8. 8. 医师记录了“急性呼吸衰竭”，但编码人员在病历中找不到支持该诊断的检查数据。依据 ICD-10-CM 官方指南 I.A.19 和合规查询实践，编码人员应当怎么做？

   • A.发出临床确认查询，列出病历所见并给出选项。✓ 答案
   • B.删除该诊断，因为临床指标并不支持这一编码。
   • C.把病历转给医师顾问，由其给出最终的正确诊断。
   • D.照记录赋码，因为编码人员绝不可质疑医师的陈述。

   指南 I.A.19 规定，编码依据的是医师的诊断陈述，而不是编码人员是否认为符合临床标准，因此编码人员不能擅自删除已记录的诊断。当记录看似缺乏临床支持时，合规的处理方式是发出临床确认查询，列明病历所见，由医师确认、排除或给出其他解释；医师顾问可以协助推动，但不能代替诊疗医师作答。

   编号 QB-GTCKQP依据： ICD-10-CM Official Guidelines I.A.19; AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — clinical validation报告此题的问题

9. 9. 注册营养师记录 BMI 为 41.2，医师记录“肥胖”但未记录 BMI。下列哪项说法是正确的？

   • A.BMI 可依据营养师的记录作为附加编码上报，肥胖仍须由医师记录。✓ 答案
   • B.在医师重新记录 BMI 之前，BMI 和肥胖这两项都不可以编码。
   • C.BMI 可以编码，编码人员还可据该数值直接添加病态肥胖的诊断。
   • D.当医师尚未给出诊断时，BMI 可以作为首要诊断上报。

   指南 I.B.14 列出了一份封闭清单，允许采用非诊疗医师的其他临床人员所记录的内容，BMI 即在其中，但与之相关的诊断（如肥胖）仍必须由医师记录。BMI 只能作为附加编码上报，绝不能作为主要诊断或首要诊断，编码人员也不能仅凭一个数值把“肥胖”升级为“病态肥胖”。

   编号 QB-ZAJRAQ依据： ICD-10-CM Official Guidelines I.B.14 (documentation by clinicians other than the patient's provider)报告此题的问题

10. 10. 编码人员打电话向外科医师询问，并得到口头澄清。要使该澄清能够用于编码，必须做到什么？

    • A.口头查询须留痕，且医师须把答复写入病历记录之中。✓ 答案
    • B.电话沟通即可，只要有人在场见证，口头答复无需书面记录。
    • C.编码人员把答复发给合规官，经其批准之后再进行赋码。
    • D.由编码人员把答复记入编码工作笔记，并据此赋码。

    口头查询是允许的，但必须像书面查询一样留痕和跟踪，包括日期、发出查询者、所呈现的临床指标以及提供的选项。只有当医师把答复写入病历后，该答复才可用于赋码，因为仅存在于编码人员笔记中的诊断并不属于理赔所依据的病历。

    编号 QB-S582CQ依据： AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — verbal queries and documentation of the response报告此题的问题

11. 11. 关于查询的存放位置以及发出查询的时机，下列哪项说法是正确的？

    • A.查询应在理赔提交之后发出，以免影响编码的时效。
    • B.查询按机构政策保存于病历或业务记录之中。✓ 答案
    • C.在任何机构中，查询都必须扫描并归入法定病历。
    • D.查询属于工作草稿，账单提交之后即可销毁。

    每一份查询要么成为病历的永久组成部分，要么可在业务记录中检索，因为查询具有可取证性并会在审计中被调阅；具体归入哪一类由机构政策和本州保存期限规定决定，并没有全国统一的单一规则。编码伦理准则还要求在最终赋码之前发出查询，因此把查询放到理赔提交之后是本末倒置。

    编号 QB-9N2VRP依据： AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — query retention; AHIMA Standards of Ethical Coding Standard 4报告此题的问题

12. 12. 一份查询已发出一周，医师仍未答复。恰当的下一步是什么？

    • A.关闭该查询，并注明医师拒绝回答该问题。
    • B.按编码人员推测医师本会选择的答案来赋码。
    • C.请医师顾问代替诊疗医师来回答这份查询。
    • D.按机构关于未答复查询的升级流程处理。✓ 答案

    未答复查询的升级路径属于机构责任，须由政策明确规定，通常从再次提醒逐级上升到科室主任或医师顾问，最终到医务管理层。凭推断赋码是用编码人员的猜测填补空白，直接关闭并注明医师“拒答”则歪曲了事实，而医师顾问可以推动答复，却不能代替诊疗医师给出诊断。

    编号 QB-R5VP6P依据： AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — organizational query policy and escalation报告此题的问题

13. 13. 在医疗计费中，下列哪项最能区分欺诈与滥用？

    • A.欺诈由外部审计发现，滥用则只能由内部审计发现。
    • B.欺诈须有明知且故意的虚假陈述，滥用则不具备这一主观要件。✓ 答案
    • C.欺诈只发生在联邦付款方，滥用只发生在商业付款方。
    • D.欺诈是把同一服务计费两次，滥用是为未提供的服务计费。

    欺诈是明知且故意作出虚假陈述，以获取本不应得的利益；滥用则是指与合理的财务、经营或医疗惯例不符、造成不必要费用，但不具备上述主观故意的做法。两者在任何付款方都可能发生，也都可能由内部或外部审查发现，因此区分标准是主观意图，而不是付款方或发现者。

    编号 QB-8NPHKN依据： OIG/CMS definitions of fraud and abuse; False Claims Act standard of "knowingly"报告此题的问题

14. 14. 计算机辅助编码系统根据病历文本给出建议编码。持证编码人员的责任是什么？

    • A.直接采用这些建议，因为系统会自动应用编码指南。
    • B.在出账前逐一核对建议编码与病历记录是否相符。✓ 答案
    • C.采用这些建议，仅在软件提示记录不足时才发出查询。
    • D.全部拒绝这些建议，从头人工编码以避免软件出错。

    核实由医师或电子系统生成的编码，是该资格认证明确要求的能力，因为自然语言提取产生的是建议而不是决定。最终出现在理赔上的编码由人工编码人员负责，其必须确认每个编码都有病历支持，不支持时则发出查询；完全弃用该工具并非要求，也浪费了它的价值。

    编号 QB-U5XPPS依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 4 task 2 and Domain 5; AHIMA Standards of Ethical Coding Standard 3报告此题的问题

15. 15. 在自查中，编码人员发现一份已获支付的理赔上有一个病历从未支持过的诊断编码。正确的做法是什么？

    • A.请医师现在补充记录，使原理赔上的编码得到支持。
    • B.先向外部的 OIG 报告，之后再告知机构内部相关人员。
    • C.今后的理赔改用正确编码，已支付的这一笔保持原样。
    • D.更正该理赔，并按规定报告并退回已识别的多付款项。✓ 答案

    已识别的多付款项必须在《平价医疗法案》多付款规则规定的期限内报告并退回，因此只在今后改正做法，等于放任一笔已知的不实理赔继续存在。事后补记文档以“撑起”已计费的编码属于伪造而非更正；应先通过合规程序在机构内部上报，再决定是否向外部主动披露。

    编号 QB-BNRH4S依据： ACA 60-day overpayment rule (42 U.S.C. 1320a-7k(d)); AHIMA Standards of Ethical Coding Standards 1 and 5报告此题的问题

16. 16. 编码人员把一项综合编码已完整描述的操作拆成各组成部分分别赋码上报。这种做法最准确的名称是什么？

    • A.降级编码，因为所报编码低估了实际提供的服务。
    • B.重复计费，因为同一服务在两份理赔上提交了两次。
    • C.升级编码，因为选用了比病历记录更高付费的编码。
    • D.拆分编码，因为把各部分分开计费而非合并上报。✓ 答案

    拆分编码（有时称为“拆账”）是指把打包服务的各个组成部分分别上报，使总付款超过使用综合编码时应得的金额，长期以来都是操作对操作编辑规则和政府审计的重点对象。升级编码是用更严重或付费更高的编码替换病历所记录者，降级编码则低估了服务，重复计费是同一服务被提交了不止一次。

    编号 QB-T5KCHR依据： OIG Compliance Program Guidance — coding and billing risk areas; NCCI procedure-to-procedure edit policy报告此题的问题

17. 17. 某回收审计承包商发来附加病历索取通知，要求提供 20 份住院病历。在准备回复时，恰当的做法是什么？

    • A.推迟回复，等另一笔无关拒付的申诉有结果之后再处理。
    • B.寄送所索取的病历，寄出前确认完整并已签署，并登记此次披露。✓ 答案
    • C.连同以往住院的病历一并寄出，让审计方了解完整背景。
    • D.请医师在寄出前补记内容，使病历文档显得更有说服力。

    为外部审计做准备，意味着确认每份被索取的病历完整且已签署，只提供索取范围内的内容，登记此次披露，并跟踪通知中规定的回复期限。在收到索取通知后补充或修改记录属于伪造；寄送未被索取的病历只会无谓扩大审计范围；逾期未回复本身即会被视同未提供依据而遭拒付。

    编号 QB-AND7XQ依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 4 task 8; CMS RAC additional documentation request process报告此题的问题

18. 18. 编码人员在审阅病程记录时发现，同一段文字（含“术后第 2 天”字样）在连续五天的记录中逐字重复。这带来的主要问题是什么？

    • A.只要医师逐日签名，复制的记录就是可以接受的。
    • B.复制的记录必须由编码人员从电子病历中直接删除。
    • C.复制的记录未必反映当天诊疗，不能作为赋码依据。✓ 答案
    • D.复制的记录属于 HIPAA 违规，必须按信息泄露上报。

    复制粘贴或克隆式病历是公认的审计风险，因为逐日照搬的相同文字无法反映患者当日的病情和实际提供的诊疗，使编码失去真实依据。正确的处理是向医师发出查询，并把该现象反馈给合规部门用于培训；编码人员绝不修改或删除临床记录，签名只是对该记录的确认，并不能使复制的内容变得准确。

    编号 QB-N5TPNJ依据： AHIMA Standards of Ethical Coding Standard 3; OIG guidance on cloned/copy-forward documentation报告此题的问题

19. 19. 主管以“科室收入落后”为由，要求编码人员赋一个比病历记录更严重的编码。依据 AHIMA 编码伦理准则，编码人员应当怎么做？

    • A.按指示赋码，并在工作记录中注明这是主管的要求。
    • B.悄悄辞去这个岗位，以免参与这种不当的编码做法。
    • C.先按要求赋码一次，再在下次科室例会上提出这个问题。
    • D.拒绝赋这个缺乏依据的编码，并通过合规程序上报该指令。✓ 答案

    该准则要求编码专业人员拒绝参与或支持任何意在扭曲或错误呈现上报数据的行为，并另行禁止隐瞒不当的编码做法，因此编码人员既要拒绝执行，也要通过合规程序的举报渠道或热线上报。合规计划正是以不得报复保护为前提设立这一举报机制的；而“只做这一次”同样会产生一笔不实理赔。

    编号 QB-5NMH3J依据： AHIMA Standards of Ethical Coding Standards 5 and 11; OIG compliance program element on reporting报告此题的问题

20. 20. 为减少被审计的关注，某机构要求编码人员不上报病历已记录的次要诊断。该指示属于下列哪一种？

    • A.可以接受，因为漏报编码不会造成多付款项。
    • B.可以接受，只要漏报的诊断不改变付费分组。
    • C.违反完整上报数据的义务，编码人员应拒绝。✓ 答案
    • D.在审计率上升时属于合理的风险控制做法。

    该准则要求编码人员按适用规定和数据集定义，收集并上报内部与外部报告所需的全部数据，因此故意漏报有依据的诊断，与添加无依据的编码同样属于破坏数据完整性的行为。即使付费分组不变，漏报也会污染病情严重程度、医疗质量和公共卫生数据；面对任何意在扭曲上报数据的指令，编码人员都应予以拒绝。

    编号 QB-TGYWUD依据： AHIMA Standards of Ethical Coding Standards 2 and 5报告此题的问题

21. 21. 一次内部编码审计显示某一服务线的编码错误率为 12%。接下来应当做什么？

    • A.只重编抽样中的病历，因为其余理赔并未被审阅过。
    • B.把错误率报给付款方，等待付款方指示下一步做法。
    • C.对相关编码人员和医师培训，并复审确认改进。✓ 答案
    • D.提高编码人员的产量指标，使每天审阅更多的病历。

    审计与监测只是有效合规计划的一个要素，真正形成闭环的要素是及时的纠正措施：分析根本原因，对相关编码人员及其记录导致错误的医师开展培训，更正受影响的理赔，并进行复审以证明整改有效。提高产量指标针对的是错误的变量；内部审计发现的问题应通过机构自身的合规流程处理，而不是交给付款方来指挥。

    编号 QB-BZ54FE依据： OIG Compliance Program Guidance — internal auditing and monitoring; prompt corrective action element报告此题的问题

22. 22. 每年编码集更新发布时，为什么必须审核收费主目录（chargemaster）？

    • A.收费主目录在出院时取代编码人员对住院病历的全部编码工作。
    • B.收费主目录决定支付费率，条目过时会导致费用表金额被调低。
    • C.只要有一个条目过时，付款方就会退回整份收费主目录文件。
    • D.其中硬编码的条目自动生成账单，已删除编码会持续产生错误理赔。✓ 答案

    收费主目录中许多条目带有硬编码的操作编码，会在编码人员完全不接触该次就诊的情况下直接进入理赔，因此一条已删除、失效或与描述不符的编码，会在每一次就诊中持续产生错误理赔，直到有人修正该文件。研究并落实收费主目录和收费单上的编码变更，因而是一项明确的合规职责，而非可有可无的日常整理；该文件记录的是收费项目，并不决定付款方实际支付多少。

    编号 QB-SGMKPC依据： AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 4 tasks 5 and 6 (fee/charge ticket and chargemaster updates)报告此题的问题

练习题依据 AHIMA 注册编码员（CCA）考试大纲、《ICD-10-CM 与 ICD-10-PCS 官方编码与报告指南》以及《AHIMA 编码职业道德准则》编写。本网站与 AHIMA 无关联，也未获其认可。编码集及其官方指南每年修订，因此本题库不会把具体编码值作为答案——实际编码时，务必依据服务发生日期所适用的现行编码书、编码器和官方指南，绝不可以练习题为准。报考资格与当前考试要求请在报考前向 AHIMA 确认。 关于 CCA 认证 →