22 Preguntas de Práctica de Cumplimiento en codificación y consultas con Respuestas

1. 1. Un expediente registra hemoglobina de 7,9 g/dL, dos unidades transfundidas el 4/3 y ningún diagnóstico relacionado. ¿Qué redacción de consulta cumple las normas?

   • A.Hemoglobina de 7,9 g/dL con 2 unidades transfundidas; documente anemia aguda por pérdida.
   • B.Hemoglobina de 7,9 g/dL el 4/3 y 2 unidades transfundidas ese día; aclare su significado.✓ Respuesta
   • C.El paciente cumple los criterios de anemia; agregue anemia al resumen de egreso, por favor.
   • D.Hemoglobina de 7,9 g/dL con transfusión; documentar anemia da un DRG de mayor peso aquí.

   Una consulta que cumple presenta solo los indicadores clínicos documentados con sus fechas y pide al médico que los interprete, sin añadir la interpretación de quien consulta. Nombrar el diagnóstico para que el médico solo lo confirme, afirmar que se cumplen criterios o mencionar el impacto en el pago dirigen la respuesta y la vuelven sugerente.

   Ref. QB-5BY3ZUFuente: AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — non-leading query constructionReportar un problema con esta pregunta

2. 2. Una consulta enviada a un médico termina así: "Responder esta consulta llevará el episodio a un MS-DRG de mayor peso". Según las guías de consulta de 2022, la consulta es:

   • A.No cumple, solo porque la envió un especialista de CDI y no un codificador clínico.
   • B.Aceptable, siempre que la frase aparezca después de las opciones y no antes de ellas.
   • C.Aceptable, pues el médico tiene derecho a saber cómo la documentación afecta el pago.
   • D.No cumple, porque una consulta nunca debe indicar ni sugerir el impacto en el pago o el DRG.✓ Respuesta

   Las normas prohíben toda referencia al reembolso, al peso del DRG o a indicadores de calidad en cualquier parte de la consulta, incluido su título, porque dan al médico un motivo ajeno a la verdad clínica para responder. Ni el lugar de la frase ni la credencial de quien envía corrigen el defecto: cualquier profesional autorizado puede consultar, y aquí el problema es el contenido.

   Ref. QB-NT59KVFuente: AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — leading query prohibitionsReportar un problema con esta pregunta

3. 3. Según las guías de 2022, ¿en qué situación es apropiado el formato de consulta de sí/no?

   • A.Obtener un diagnóstico nuevo que ningún médico documentó durante el episodio.
   • B.Hacer que el médico elija entre condiciones que el codificador solo sospecha.
   • C.Sustituir una consulta abierta cuando ya se conoce la respuesta que se desea.
   • D.Confirmar si un diagnóstico ya documentado estaba presente al ingreso.✓ Respuesta

   El formato sí/no se limita a unos pocos fines: precisar un diagnóstico ya documentado, determinar si estaba presente al ingreso, sustentar un diagnóstico existente mediante un hallazgo interpretado por el médico y establecer o descartar causalidad o resolver contradicciones. Usarlo para obtener un diagnóstico que no consta en el expediente introduce información nueva y es sugerente en sí mismo.

   Ref. QB-6BBE6WFuente: AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — yes/no query formatReportar un problema con esta pregunta

4. 4. Un codificador redacta una consulta de opción múltiple. ¿Qué construcción cumple las normas de consulta?

   • A.Incluir solo opciones respaldadas por los indicadores citados y "otro, especifique".✓ Respuesta
   • B.Resaltar en negrita la opción que los indicadores clínicos apoyan con más fuerza.
   • C.Enumerar todos los diagnósticos del diferencial, incluso los que el registro no respalda.
   • D.Ofrecer exactamente tres opciones clínicas, pues menos de tres resulta sugerente.

   Las guías exigen que cada opción sea clínicamente plausible y esté respaldada por indicadores citados dentro de la propia consulta, y que siempre exista una casilla libre de "otro, especifique" para no encasillar al médico. No hay número mínimo ni máximo de opciones, y los recursos tipográficos como negritas o resaltados se consideran una forma de dirigir la respuesta.

   Ref. QB-PTGKRWFuente: AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — multiple-choice query formatReportar un problema con esta pregunta

5. 5. Un médico responde a una consulta "no se puede determinar". Se le indica al codificador reenviar la misma consulta a otro médico del caso esperando una respuesta más específica. Esto es:

   • A.Apropiado, porque cualquier médico tratante del paciente puede responder la consulta.
   • B.No cumple, porque reenviar la consulta para obtener la respuesta deseada está vedado.✓ Respuesta
   • C.No cumple, solo porque la segunda consulta fue verbal y no escrita y registrada.
   • D.Apropiado, porque la primera respuesta no aportó ninguna aclaración al expediente.

   Reenviar la misma consulta, al mismo médico o a otro, para conseguir una respuesta más favorable se considera expresamente incumplidor, y la misma regla impide seguir una consulta generada por el sistema con otra manual sobre la misma condición si no hay indicadores clínicos nuevos. Solo una documentación o información clínica nueva justifica una segunda consulta.

   Ref. QB-7BPRBXFuente: AHIMA/ACDIS, Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice (2022 Update) — repeat queriesReportar un problema con esta pregunta

6. 6. El expediente documenta "neumonía adquirida en la comunidad" sin germen identificado ni indicio clínico de uno. Existe un código válido. ¿Qué debe hacer el codificador?

   • A.Retener la cuenta sin facturar hasta que el médico agregue el germen al alta.
   • B.Asignar el germen que sugiere el cultivo de esputo del informe de laboratorio.
   • C.Consultar al médico por el germen causal para usar el código más específico.
   • D.Asignar el código que la documentación respalda; aquí no procede consultar.✓ Respuesta

   Las guías de 2022 señalan que exactitud no es lo mismo que especificidad: si la documentación respalda un código válido y nada indica que exista un diagnóstico más preciso, no hay necesidad de consultar y hacerlo solo genera fatiga de consultas. El codificador tampoco puede asignar un germen a partir del cultivo por su propia lectura, porque el diagnóstico debe provenir del médico.

   Ref. QB-QTUWWXFuente: AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — when not to query; ICD-10-CM Guidelines I.B.14Reportar un problema con esta pregunta

7. 7. El médico tratante documenta "ACV", el neurólogo consultor documenta "AIT" y el resumen de egreso dice "evento cerebrovascular". ¿Cuál es la acción apropiada?

   • A.Secuenciar ambas condiciones y dejar que el agrupador elija la primera.
   • B.Consultar al médico tratante para resolver la documentación contradictoria.✓ Respuesta
   • C.Asignar el diagnóstico del médico tratante, cuya opinión prevalece.
   • D.Informar el menos específico de los tres, ya que el expediente no concuerda.

   La documentación contradictoria entre médicos es un disparador clásico de consulta, y las guías indican llevar el conflicto al médico tratante, responsable de la atención global y de conciliar el expediente. Elegir un término por jerarquía, quedarse con el más vago o informar ambas condiciones resuelve el conflicto por suposición del codificador y no por declaración del médico.

   Ref. QB-8B24HYFuente: AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — conflicting documentation; query the attendingReportar un problema con esta pregunta

8. 8. Un médico documenta "insuficiencia respiratoria aguda", pero el codificador no halla valores que la respalden. Según la guía I.A.19 de ICD-10-CM y la práctica de consulta, el codificador debe:

   • A.Enviar una consulta de validación clínica citando los hallazgos y opciones.✓ Respuesta
   • B.Eliminar el diagnóstico, pues los indicadores clínicos no respaldan el código.
   • C.Remitir el expediente al asesor médico para que fije el diagnóstico final.
   • D.Asignar el código tal como está, pues nunca se cuestiona al médico tratante.

   La guía I.A.19 establece que el código se basa en la declaración diagnóstica del médico y no en si el codificador cree que se cumplen los criterios clínicos, por lo que no puede eliminar por su cuenta un diagnóstico documentado. Ante documentación que parece sin sustento, la vía correcta es una consulta de validación clínica que exponga los hallazgos y permita al médico confirmar, descartar u ofrecer otra explicación; el asesor médico facilita, pero no responde por el tratante.

   Ref. QB-GTCKQPFuente: ICD-10-CM Official Guidelines I.A.19; AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — clinical validationReportar un problema con esta pregunta

9. 9. Una nutricionista registrada documenta un IMC de 41,2; el médico documenta "obesidad" pero ningún IMC. ¿Qué afirmación es correcta?

   • A.El IMC se toma de la nota del nutricionista como código secundario y la obesidad del médico.✓ Respuesta
   • B.Ni el IMC ni la obesidad pueden codificarse hasta que el médico repita el valor del IMC.
   • C.El IMC se codifica y el codificador puede añadir obesidad mórbida a partir de ese valor.
   • D.El IMC puede informarse como diagnóstico principal cuando el médico no ha indicado uno.

   La guía I.B.14 enumera una lista cerrada de datos que pueden tomarse de un clínico distinto del médico tratante, y el IMC es uno de ellos, pero el diagnóstico asociado, como la obesidad, sigue requiriendo documentación del médico. El IMC solo se informa como código secundario, nunca como diagnóstico principal, y el codificador no puede convertir "obesidad" en "obesidad mórbida" a partir de una cifra.

   Ref. QB-ZAJRAQFuente: ICD-10-CM Official Guidelines I.B.14 (documentation by clinicians other than the patient's provider)Reportar un problema con esta pregunta

10. 10. Un codificador llama al cirujano y recibe una aclaración por teléfono. ¿Qué debe ocurrir para que esa aclaración sirva para codificar?

    • A.Se registra la consulta verbal y el médico anota la respuesta en el expediente.✓ Respuesta
    • B.Basta la llamada; la respuesta verbal no requiere registro si hubo testigo.
    • C.El codificador envía la respuesta al oficial de cumplimiento para que la apruebe.
    • D.El codificador anota la respuesta en sus notas y asigna el código con ella.

    Las consultas verbales están permitidas, pero deben documentarse y seguirse igual que las escritas: fecha, quién consulta, indicadores presentados y opciones ofrecidas. La respuesta solo puede codificarse cuando el médico la asienta en el expediente, porque un diagnóstico que vive únicamente en las notas del codificador no forma parte del registro que sustenta la cuenta.

    Ref. QB-S582CQFuente: AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — verbal queries and documentation of the responseReportar un problema con esta pregunta

11. 11. ¿Cuál afirmación sobre dónde se conserva una consulta y cuándo se emite es correcta?

    • A.Las consultas se emiten tras enviar la cuenta para no demorar la codificación.
    • B.Las consultas se conservan en el expediente o en el registro administrativo.✓ Respuesta
    • C.Las consultas siempre deben escanearse al expediente legal en toda institución.
    • D.Las consultas son borradores y se destruyen una vez facturado el episodio.

    Toda consulta debe ser parte permanente del expediente clínico o ser recuperable en el registro administrativo, pues las consultas son objeto de prueba y se revisan en auditorías; cuál de las dos aplica lo define la política institucional y la ley estatal de conservación, no una regla nacional única. Además, las Normas de Ética exigen consultar antes de la asignación final del código, por lo que consultar tras facturar invierte el orden.

    Ref. QB-9N2VRPFuente: AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — query retention; AHIMA Standards of Ethical Coding Standard 4Reportar un problema con esta pregunta

12. 12. Una consulta lleva una semana abierta sin respuesta del médico. ¿Cuál es el siguiente paso apropiado?

    • A.Cerrar la consulta y anotar que el médico se negó a responder la pregunta.
    • B.Asignar el código que el codificador supone que el médico habría elegido al responder.
    • C.Pedir al asesor médico que responda en lugar del médico tratante del caso.
    • D.Seguir la política institucional de escalamiento para consultas sin respuesta.✓ Respuesta

    La ruta de escalamiento para consultas sin respuesta es una responsabilidad institucional que la política debe definir, y suele ir del recordatorio al jefe de servicio o al asesor médico y luego a la dirección médica. Codificar por suposición llena el vacío con la conjetura del codificador, cerrar la consulta alegando negativa tergiversa los hechos, y el asesor médico puede insistir pero no aportar el diagnóstico del tratante.

    Ref. QB-R5VP6PFuente: AHIMA/ACDIS Compliant Query Practice (2022 Update) — organizational query policy and escalationReportar un problema con esta pregunta

13. 13. ¿Qué afirmación distingue mejor el fraude del abuso en la facturación de salud?

    • A.El fraude lo detecta un auditor externo y el abuso solo uno interno.
    • B.El fraude exige una tergiversación consciente e intencional; el abuso carece de ese dolo.✓ Respuesta
    • C.El fraude ocurre solo con pagadores federales y el abuso solo con los comerciales.
    • D.El fraude es facturar dos veces un servicio y el abuso facturar uno no prestado.

    El fraude es una tergiversación consciente e intencional para obtener un beneficio indebido, mientras que el abuso son prácticas incompatibles con una gestión fiscal, comercial o médica sensata que generan costos innecesarios sin ese estado mental. Ambos pueden darse con cualquier pagador y aparecer en revisiones internas o externas, así que la línea divisoria es la intención, no el pagador ni quien los detecta.

    Ref. QB-8NPHKNFuente: OIG/CMS definitions of fraud and abuse; False Claims Act standard of "knowingly"Reportar un problema con esta pregunta

14. 14. Un sistema de codificación asistida por computadora sugiere códigos a partir de la nota. ¿Cuál es la responsabilidad del codificador certificado?

    • A.Aceptar las sugerencias, pues el sistema aplica las guías automáticamente.
    • B.Validar cada código sugerido contra la documentación antes de cobrar.✓ Respuesta
    • C.Aceptar las sugerencias y consultar solo si el sistema marca un vacío documental.
    • D.Rechazar las sugerencias y codificar desde cero para evitar errores.

    Validar los códigos asignados por un médico o generados por un sistema electrónico es una competencia explícita de la credencial, porque la extracción de lenguaje natural produce sugerencias, no decisiones. La responsabilidad del código que llega a la cuenta sigue siendo del codificador humano, que debe confirmar el respaldo documental de cada código y consultar cuando falte; descartar la herramienta no es exigible y desperdicia su utilidad.

    Ref. QB-U5XPPSFuente: AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 4 task 2 and Domain 5; AHIMA Standards of Ethical Coding Standard 3Reportar un problema con esta pregunta

15. 15. En una autoauditoría, un codificador halla que una cuenta ya pagada llevaba un código diagnóstico que el expediente nunca respaldó. ¿Cuál es la respuesta correcta?

    • A.Pedir al médico que documente ahora para respaldar la cuenta original.
    • B.Informar al OIG antes de comunicarlo a alguien dentro de la institución.
    • C.Corregir el código en cuentas futuras y dejar la cuenta pagada como está.
    • D.Corregir la cuenta y reportar y devolver el sobrepago identificado.✓ Respuesta

    Un sobrepago identificado debe reportarse y devolverse dentro del plazo fijado por la regla de sobrepagos de la ley de reforma sanitaria, de modo que corregir solo hacia adelante deja viva una cuenta falsa conocida. Agregar documentación después para justificar un código ya facturado es falsificación y no corrección, y la notificación interna por el programa de cumplimiento precede a cualquier autodivulgación externa.

    Ref. QB-BNRH4SFuente: ACA 60-day overpayment rule (42 U.S.C. 1320a-7k(d)); AHIMA Standards of Ethical Coding Standards 1 and 5Reportar un problema con esta pregunta

16. 16. Un codificador informa códigos separados para cada componente de un procedimiento que un solo código integral describe por completo. Esta práctica se denomina:

    • A.Codificación inferior, pues los códigos informados subestiman el servicio dado.
    • B.Facturación duplicada, pues el mismo servicio se envió en dos cuentas distintas.
    • C.Codificación superior, pues se eligió un código de mayor pago que el documentado.
    • D.Desagregación, pues las partes se facturaron por separado y no como un código.✓ Respuesta

    La desagregación consiste en informar por separado los componentes de un servicio agrupado para que el pago total supere el del código integral, y es un blanco clásico de las ediciones procedimiento a procedimiento y de las auditorías gubernamentales. La codificación superior sustituye el código documentado por uno más grave o mejor pagado, la inferior subestima el servicio y la facturación duplicada envía el mismo servicio más de una vez.

    Ref. QB-T5KCHRFuente: OIG Compliance Program Guidance — coding and billing risk areas; NCCI procedure-to-procedure edit policyReportar un problema con esta pregunta

17. 17. Un contratista de auditoría de recuperación envía una solicitud de documentación adicional por 20 expedientes de hospitalización. ¿Qué acción es apropiada al preparar la respuesta?

    • A.Aplazar la respuesta hasta que se resuelva la apelación de otra negación previa.
    • B.Enviar los expedientes pedidos, verificados y firmados, y registrar la divulgación.✓ Respuesta
    • C.Enviar el expediente completo y los ingresos previos para dar contexto.
    • D.Pedir a los médicos notas tardías que refuercen el expediente antes de enviarlo.

    Prepararse para una auditoría externa implica verificar que cada expediente solicitado esté completo y firmado, entregar exactamente lo pedido, registrar la divulgación y vigilar el plazo de respuesta indicado. Agregar o alterar documentación tras la solicitud es falsificación, enviar expedientes no pedidos amplía el alcance sin beneficio, y no responder a tiempo se trata como falta que justifica la negación.

    Ref. QB-AND7XQFuente: AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 4 task 8; CMS RAC additional documentation request processReportar un problema con esta pregunta

18. 18. Al revisar notas de evolución, un codificador ve el mismo párrafo, con "día 2 posoperatorio", repetido palabra por palabra en cinco notas diarias. ¿Cuál es el problema?

    • A.El texto copiado es aceptable siempre que el médico firme cada una de las notas.
    • B.El texto copiado debe ser eliminado por el codificador del expediente.
    • C.El texto copiado puede no reflejar la atención del día y no sustenta códigos.✓ Respuesta
    • D.El texto copiado infringe la HIPAA y debe reportarse como una filtración.

    La documentación copiada o clonada es un riesgo reconocido de auditoría porque un texto idéntico arrastrado día a día no puede mostrar el estado del paciente ni la atención realmente prestada cada fecha, y deja los códigos sin sustento real. Lo correcto es consultar al médico y llevar el patrón a cumplimiento para educación; el codificador nunca edita ni borra documentación clínica, y la firma avala la nota pero no vuelve exacto lo copiado.

    Ref. QB-N5TPNJFuente: AHIMA Standards of Ethical Coding Standard 3; OIG guidance on cloned/copy-forward documentationReportar un problema con esta pregunta

19. 19. Un supervisor indica a un codificador asignar un código más grave del que respalda la documentación porque el área va atrasada en ingresos. Según las Normas de Ética de Codificación de AHIMA, el codificador debe:

    • A.Asignar el código indicado y anotar en el archivo la orden del supervisor.
    • B.Renunciar al puesto en silencio en lugar de participar en esa práctica.
    • C.Asignar el código esta vez y plantear el tema en la próxima reunión del área.
    • D.Negarse a asignar el código sin sustento y reportar la orden al programa de cumplimiento.✓ Respuesta

    Las Normas exigen que el profesional de codificación se niegue a participar o apoyar cualquier actividad destinada a distorsionar o tergiversar los datos informados, y además prohíben ocultar prácticas de codificación no éticas, de modo que debe rehusar y reportar por el canal o la línea del programa de cumplimiento. Los programas incluyen protección contra represalias justamente para permitir ese reporte, y ceder "solo una vez" igual genera una cuenta falsa.

    Ref. QB-5NMH3JFuente: AHIMA Standards of Ethical Coding Standards 5 and 11; OIG compliance program element on reportingReportar un problema con esta pregunta

20. 20. Para reducir la atención de auditorías, un centro indica a los codificadores omitir diagnósticos secundarios documentados. Esta instrucción:

    • A.Es aceptable, porque omitir códigos no puede generar un pago en exceso.
    • B.Es aceptable cuando lo omitido no cambia el grupo de pago del episodio.
    • C.Es contraria al deber de informar todos los datos y debe rechazarse.✓ Respuesta
    • D.Es una medida razonable de control de riesgo ante más auditorías.

    Las Normas exigen reunir e informar todos los datos requeridos para los reportes internos y externos conforme a los requisitos y definiciones de conjuntos de datos, por lo que omitir a propósito un diagnóstico respaldado daña la integridad de los datos tanto como agregar uno sin sustento. Subinformar corrompe los datos de gravedad, calidad y salud pública aunque no cambie el grupo de pago, y el codificador debe rechazar toda instrucción que busque distorsionarlos.

    Ref. QB-TGYWUDFuente: AHIMA Standards of Ethical Coding Standards 2 and 5Reportar un problema con esta pregunta

21. 21. Una auditoría interna de codificación muestra 12% de error concentrado en una línea de servicio. ¿Qué debe seguir?

    • A.Recodificar solo los expedientes de la muestra, pues lo demás no se revisó.
    • B.Informar la tasa de error al pagador y esperar sus instrucciones siguientes.
    • C.Capacitar a codificadores y médicos y volver a auditar para confirmar.✓ Respuesta
    • D.Elevar la meta de productividad para revisar más expedientes cada jornada.

    La auditoría y el monitoreo son solo un elemento del programa de cumplimiento; el que cierra el ciclo es la acción correctiva pronta: analizar la causa raíz, capacitar a los codificadores y a los médicos cuya documentación generó los errores, corregir las cuentas afectadas y volver a auditar para comprobar la mejora. Subir la meta de productividad ataca la variable equivocada, y un hallazgo interno se maneja por el proceso de cumplimiento propio, no delegándolo al pagador.

    Ref. QB-BZ54FEFuente: OIG Compliance Program Guidance — internal auditing and monitoring; prompt corrective action elementReportar un problema con esta pregunta

22. 22. ¿Por qué debe revisarse el catálogo maestro de cargos cada vez que se publican las actualizaciones anuales de códigos?

    • A.El catálogo sustituye el trabajo del codificador en las altas hospitalarias.
    • B.El catálogo fija la tarifa de pago y las líneas viejas rebajan el arancel.
    • C.El pagador rechaza el archivo entero cuando una sola línea quedó desactualizada.
    • D.Las líneas con código fijo facturan solas y un código eliminado da cuentas erróneas.✓ Respuesta

    Muchas líneas del catálogo llevan un código de procedimiento fijo que pasa a la cuenta sin que un codificador intervenga en el episodio, de modo que un código eliminado, inválido o discordante sigue generando cuentas defectuosas en cada visita hasta que alguien corrija el archivo. Investigar e implementar los cambios de codificación en el catálogo y en la hoja de cargos es por eso un deber de cumplimiento nombrado, no una tarea opcional; el archivo registra cargos, pero no fija lo que el pagador paga.

    Ref. QB-SGMKPCFuente: AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 4 tasks 5 and 6 (fee/charge ticket and chargemaster updates)Reportar un problema con esta pregunta

Preguntas de práctica basadas en el Esquema de Contenido del examen CCA de AHIMA, en las Guías Oficiales de Codificación de ICD-10-CM e ICD-10-PCS y en las Normas de Ética en Codificación de AHIMA. Este sitio no está afiliado ni respaldado por AHIMA. Los conjuntos de códigos y sus guías oficiales se revisan cada año, por lo que ninguna pregunta aquí tiene como respuesta un código concreto: asigna siempre los códigos con los libros, el codificador y las guías vigentes en la fecha del servicio, nunca con un examen de práctica. Confirma con AHIMA los requisitos vigentes antes de presentarte. Sobre la credencial CCA →