21 Preguntas de Práctica de Ediciones, necesidad médica y denegaciones con Respuestas
Todas las preguntas de práctica de Ediciones, necesidad médica y denegaciones del Examen de práctica CCA de AHIMA, con la respuesta correcta y una breve explicación.
Comenzar examen de práctica →1. Un mismo profesional reporta dos códigos CPT para el mismo paciente en la misma fecha y el par figura en la tabla de ediciones procedimiento a procedimiento del NCCI. ¿Cómo se adjudica ese par?
- A.Se paga el código de la Columna 1 y se deniega el de la Columna 2 salvo modificador✓ Respuesta
- B.Se pagan ambos códigos porque las ediciones PTP solo rigen en reclamaciones de hospital
- C.Se deniegan ambos códigos y hay que reenviarlos en fechas de servicio distintas
- D.Se paga el código de la Columna 2 y se deniega el de la Columna 1 por ser inclusivo
Una edición procedimiento a procedimiento empareja un código integral de la Columna 1 con un código componente de la Columna 2. Cuando ambos se facturan para el mismo beneficiario, proveedor y fecha, solo se paga el de la Columna 1; el de la Columna 2 se deniega salvo que el indicador de modificador permita anular la edición y la documentación lo sustente.
Ref. QB-TZHV6JFuente: CMS National Correct Coding Initiative Policy Manual, Chapter I (Column One/Column Two correct coding edits)Reportar un problema con esta pregunta
2. ¿En qué se diferencia una Edición Médicamente Improbable de una edición procedimiento a procedimiento del NCCI?
- A.La MUE la redacta cada pagador, mientras que la edición PTP la redacta el MAC
- B.La MUE compara dos códigos distintos facturados juntos en una misma fecha
- C.La MUE limita las unidades de servicio permitidas para un código en una fecha✓ Respuesta
- D.La MUE rige solo en reclamaciones de hospitalización y la PTP en las ambulatorias
Una MUE es el máximo de unidades de servicio que un proveedor reportaría para un código HCPCS/CPT, un beneficiario y una fecha, es decir, una edición de unidades sobre un solo código. La edición PTP evalúa en cambio dos códigos distintos reportados juntos. Ambas son programas nacionales de CMS, no políticas de cada pagador o contratista.
Ref. QB-BHQ2SJFuente: CMS National Correct Coding Initiative — Medically Unlikely Edits (MUE) program descriptionReportar un problema con esta pregunta
3. Una edición procedimiento a procedimiento del NCCI tiene un indicador de modificador de codificación correcta igual a 0. ¿Qué le indica eso al codificador?
- A.La edición se anula cuando el pagador concede una excepción previa por escrito
- B.La edición se puede anular con un modificador si la documentación lo sustenta
- C.La edición fue eliminada, así que ambos códigos se reportan sin modificador
- D.La edición nunca se anula con ningún modificador; se reporta solo la Columna 1✓ Respuesta
El indicador de modificador señala si la edición puede anularse: 0 significa que ningún modificador la anula, 1 significa que un modificador asociado al NCCI puede anularla cuando la documentación sustenta un servicio distinto, y 9 significa que la edición fue eliminada y no aplica. Confundir 0 con 1 es el error más frecuente.
Ref. QB-UZV7CKFuente: CMS NCCI Policy Manual, Chapter I — Correct Coding Modifier Indicators (0, 1, 9)Reportar un problema con esta pregunta
4. Una línea de reclamación supera el valor MUE del código y el indicador de adjudicación MUE de esa edición es 2. ¿Qué implica eso para las unidades excedentes?
- A.Las unidades excedentes quedan retenidas hasta recibir el informe operatorio
- B.Las unidades excedentes nunca se pagan porque el límite se basa en la normativa✓ Respuesta
- C.Las unidades excedentes se pagan solas al adjudicarse la línea principal
- D.Las unidades excedentes se pasan a otra línea con el modificador adecuado
El MAI 1 es una edición de línea cuyas unidades excedentes a veces se reportan en otra línea con el modificador adecuado, y las del MAI 3 pueden pagarse en apelación con documentación de necesidad médica. El MAI 2 es una edición absoluta por fecha de servicio, basada en normativa o imposibilidad anatómica, y esas unidades nunca son pagaderas.
Ref. QB-8HN29FFuente: CMS Medically Unlikely Edits — MUE Adjudication Indicator (MAI) values 1, 2 and 3Reportar un problema con esta pregunta
5. Una edición PTP con indicador de modificador 1 rechaza una línea, pero la nota operatoria documenta un solo procedimiento en un solo sitio. ¿Qué debe hacer el codificador?
- A.Reportar únicamente el código de la Columna 1, pues no consta servicio distinto✓ Respuesta
- B.Usar un modificador X{EPSU}, que anula la edición de forma más confiable
- C.Facturar el código de la Columna 2 al paciente, ya que el pagador lo negó
- D.Añadir el modificador 59 al código de la Columna 2 para liberar la línea
El indicador 1 permite anular la edición solo cuando la documentación muestra un servicio realmente distinto: otra sesión, sitio, lesión, incisión o traumatismo. Añadir cualquier modificador para forzar el pago de una línea que el expediente no sustenta constituye desagregación y viola las Normas Éticas de Codificación de AHIMA.
Ref. QB-RZT7UFFuente: CMS NCCI Policy Manual, Chapter I (modifier use with PTP edits); AHIMA Standards of Ethical CodingReportar un problema con esta pregunta
6. ¿Cuál de estas situaciones es un ejemplo de desagregación de códigos?
- A.Reportar dos veces un servicio porque la primera línea no se pagó
- B.Reportar por separado los componentes de un servicio agrupado para cobrar más✓ Respuesta
- C.Reportar un único código integral cuando el arancel paga menos por él
- D.Reportar un nivel de servicio superior al que sustenta la documentación
La desagregación, o fragmentación, consiste en reportar por separado los componentes que un único código integral ya incluye, con el fin de aumentar el reembolso. Reportar un nivel superior al que sustenta el expediente es sobrecodificación, y repetir una línea en la misma reclamación genera un duplicado, no una desagregación.
Ref. QB-9HZCEGFuente: CMS NCCI Policy Manual, Chapter I (unbundling/fragmentation); CPT 'separate procedure' conventionReportar un problema con esta pregunta
7. Un médico realiza un procedimiento menor y en la misma visita presta un servicio de evaluación y manejo significativo e identificable por separado. ¿Qué modificador se añade al código E/M?
- A.El modificador 59, que señala un servicio de procedimiento distinto ese día
- B.El modificador 25, que señala un servicio E/M identificable por separado ese día✓ Respuesta
- C.El modificador 91, que señala una prueba de laboratorio repetida necesaria
- D.El modificador 76, que señala un procedimiento repetido por el mismo médico
El modificador 25 separa un servicio de evaluación y manejo de un procedimiento realizado el mismo día y exige un trabajo que va más allá del cuidado habitual previo y posterior. El 59 separa dos procedimientos entre sí, el 91 indica una prueba de laboratorio repetida necesaria y el 76 un procedimiento repetido por el mismo médico.
Ref. QB-SZ6JZGFuente: CPT Appendix A — Modifier 25 (contrasted with modifiers 59, 76 and 91)Reportar un problema con esta pregunta
8. El registro de negaciones de un hospital muestra que las negaciones por necesidad médica de un pagador se concentran en una sola línea de servicio ambulatorio. ¿Cuál es el uso más productivo de ese patrón?
- A.Ajustar los saldos afectados y dejar de reportar ese servicio al pagador
- B.Agregar los diagnósticos cubiertos por el pagador a las próximas reclamaciones
- C.Apelar cada reclamación negada y no actuar sobre la tendencia general
- D.Capacitar a codificadores y médicos sobre la documentación que exige la política✓ Respuesta
Los datos de negaciones son una herramienta de prevención: analizar la tendencia por código de motivo y por pagador identifica una causa raíz corregible, y capacitar al personal sobre lo que la política de cobertura exige que muestre el expediente evita que se repitan. Agregar diagnósticos tomados de una lista de cobertura y no del expediente es codificar según la política, lo cual está prohibido.
Ref. QB-6HXCWCFuente: AHIMA CCA Exam Content Outline (2022), Domain 2 tasks 10–11 (evaluate and process claim denials)Reportar un problema con esta pregunta
9. Se prestó un servicio documentado y clínicamente apropiado, pero el pagador lo negó por no ser razonable y necesario. ¿Qué establece la necesidad médica en la reclamación?
- A.El lugar de servicio y el código de ingresos de la línea facturada
- B.El código de procedimiento, cuyo descriptor define la indicación cubierta
- C.La constancia del médico de que el servicio resultaba necesario
- D.El diagnóstico vinculado a la línea, que debe justificar el servicio✓ Respuesta
Medicare paga solo los artículos y servicios razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, y esa necesidad se demuestra con el diagnóstico ICD-10-CM reportado y vinculado al servicio. Un servicio puede haberse prestado correctamente y aun así no estar cubierto si en la línea no consta un diagnóstico que lo sustente.
Ref. QB-PZ4JGDFuente: Social Security Act §1862(a)(1)(A) — 'reasonable and necessary' coverage standardReportar un problema con esta pregunta
10. La política local de un contratista administrativo de Medicare cubre un servicio de una forma que contradice una determinación nacional de cobertura vigente. ¿Cuál regla prevalece?
- A.Rige la política del contratista, pues la jurisdicción local adjudica el caso
- B.Rige el más reciente de los dos documentos, sin importar quién lo emitió
- C.Rige la determinación nacional y la local solo cubre lo que aquella no trata✓ Respuesta
- D.Rige la política que el proveedor cita al momento de facturar la atención
Una determinación nacional de cobertura la emite CMS y obliga en todas las jurisdicciones, mientras que una determinación local la emite un MAC y rige solo en su jurisdicción. Un MAC no puede adoptar una política local que contradiga una determinación nacional; la local solo puede resolver lo que la nacional deja abierto.
Ref. QB-B7B5TFFuente: Social Security Act §1862(l); CMS Program Integrity Manual, Chapter 13 (LCDs may not conflict with an NCD)Reportar un problema con esta pregunta
11. Desde 2019, ¿dónde encuentra el codificador los códigos ICD-10-CM que sustentan la cobertura de un servicio regido por una determinación local de cobertura?
- A.En el capítulo del Manual de Políticas NCCI del sistema corporal aplicable
- B.En la propia determinación, que enumera los códigos cubiertos y no cubiertos
- C.En los códigos de observación de la remesa devueltos con la línea negada
- D.En el artículo local de facturación y codificación que la acompaña✓ Respuesta
Desde la reforma de 2019, las determinaciones locales solo contienen el texto de razonable y necesario; las listas de códigos ICD-10-CM y CPT/HCPCS cubiertos y no cubiertos se trasladaron a los artículos locales de facturación y codificación que las acompañan. Ese artículo es donde se verifica el vínculo entre diagnóstico y servicio antes de enviar la reclamación.
Ref. QB-TP5Y7FFuente: CMS Program Integrity Manual, Chapter 13 — 2019 LCD reform and Local Coverage Billing and Coding ArticlesReportar un problema con esta pregunta
12. El expediente documenta un servicio, pero el único diagnóstico registrado no sustenta la cobertura y la nota del médico es ambigua sobre el cuadro del paciente. ¿Qué debe hacer el codificador?
- A.Asignar un diagnóstico de la lista de la política para que se pague
- B.Consultar al médico ofreciendo opciones clínicas razonables sin inducirlo✓ Respuesta
- C.Retener la reclamación y dejar que facturación elija un diagnóstico
- D.Enviar la reclamación tal como está y apelar la negación por necesidad médica
La codificación ética exige que todo código esté sustentado por la documentación del expediente, y cuando esta es contradictoria, ambigua o incompleta, el paso correcto es una consulta conforme a las normas que presente las opciones clínicas razonables sin inducir la respuesta. Elegir un diagnóstico de una lista de cobertura para lograr el pago está prohibido.
Ref. QB-A7YSMEFuente: AHIMA Standards of Ethical Coding, Standards 1, 4 and 6 (documentation support and non-leading queries)Reportar un problema con esta pregunta
13. ¿Qué práctica invalida un Aviso Anticipado de No Cobertura para trasladar la responsabilidad económica a un paciente de Medicare tradicional?
- A.Obtener la firma y la fecha del beneficiario o de su representante
- B.Entregarlo de forma rutinaria a todos los pacientes al admitirlos✓ Respuesta
- C.Entregarlo antes del servicio con tiempo para que el paciente decida
- D.Indicar el artículo concreto, el motivo específico de negación y el costo
Un ABN válido debe entregarse antes del servicio, con tiempo suficiente para una decisión razonada, e identificar el artículo concreto, un motivo específico de negación previsible y un costo estimado, además de estar firmado y fechado. Los avisos generales entregados de forma rutinaria a todos los pacientes están prohibidos y no trasladan la responsabilidad.
Ref. QB-SPSM2EFuente: CMS Form CMS-R-131 ABN instructions; Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30 §50 (routine/blanket ABNs prohibited)Reportar un problema con esta pregunta
14. Un beneficiario de Medicare firma un ABN y elige la Opción 1: recibir el servicio y que la reclamación se envíe a Medicare. ¿Qué conserva con esa elección?
- A.Exención de todo cargo por el servicio hasta que concluya la apelación
- B.Derecho de apelación ante la negación y reembolso si Medicare paga✓ Respuesta
- C.Una segunda revisión automática del contratista sin solicitud escrita
- D.La exoneración de la responsabilidad del paciente si se niega el pago
La Opción 1 significa que el beneficiario desea el artículo o servicio, acepta la responsabilidad económica y exige que la reclamación se envíe a Medicare para que exista una determinación formal apelable, con reembolso si Medicare finalmente paga. La Opción 2 recibe el servicio sin facturar a Medicare y renuncia a apelar; la Opción 3 rechaza el servicio.
Ref. QB-97MFFDFuente: Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30 §50.7 — ABN Options 1, 2 and 3Reportar un problema con esta pregunta
15. Se prevé que un servicio será negado por no ser razonable y necesario, y no se obtuvo un ABN del beneficiario. ¿Qué modificador reporta esa situación?
- A.El modificador GX, que indica que se emitió un aviso de forma voluntaria
- B.El modificador GA, que indica una exención de responsabilidad en archivo
- C.El modificador GZ, que indica que no se emitió aviso previo al paciente✓ Respuesta
- D.El modificador GY, que indica un artículo excluido por ley de la cobertura
GZ reporta un servicio que se espera sea negado por no ser razonable y necesario cuando no se obtuvo un ABN; esas líneas se niegan de forma automática y el cargo no puede facturarse al paciente. GA indica un ABN obligatorio en archivo, GY una exclusión legal y GX un aviso voluntario, y GA y GX no pueden coexistir en una misma línea.
Ref. QB-RPEAVCFuente: Medicare Claims Processing Manual, Chapter 30 §§40, 50 — liability modifiers GA, GX, GY and GZReportar un problema con esta pregunta
16. En el formulario CMS-1500, ¿qué se anota en el Recuadro 24E de cada línea de servicio?
- A.La letra o letras del Recuadro 21 que señalan los diagnósticos✓ Respuesta
- B.El código ICD-10-CM completo que sustenta el servicio de esa línea
- C.La identificación nacional del proveedor que prestó el servicio
- D.El código CPT o HCPCS y hasta cuatro modificadores del servicio
El Recuadro 24E es el puntero de diagnóstico: contiene las letras de referencia A a L asignadas a los diagnósticos del Recuadro 21, hasta cuatro punteros por línea, y el primero identifica el diagnóstico principal de esa línea. Los códigos ICD-10-CM nunca se transcriben dentro del Recuadro 24E.
Ref. QB-8795ACFuente: NUCC 1500 Health Insurance Claim Form Reference Instruction Manual (version 02/12) — Items 21 and 24EReportar un problema con esta pregunta
17. En un UB-04, el Tipo de Factura del Localizador 4 termina en el dígito de frecuencia 7. ¿Qué representa esa reclamación?
- A.Una reclamación que anula y cancela por completo la anterior
- B.Una reclamación interina del primer periodo de una estancia larga
- C.Una reclamación de ingreso a alta por toda la hospitalización
- D.Una reclamación que reemplaza a otra ya procesada del ingreso✓ Respuesta
El tercer dígito del Tipo de Factura es el código de frecuencia: 1 es de ingreso a alta, 7 es un reemplazo de una reclamación previa y 8 es una anulación. El reemplazo corrige una reclamación que el pagador ya adjudicó, en lugar de crear una nueva original, lo que generaría un duplicado.
Ref. QB-QP3YPBFuente: NUBC Official UB-04 Data Specifications Manual — FL 4 Type of Bill, third-digit frequency codesReportar un problema con esta pregunta
18. Un hospital factura una hospitalización y la médica factura por separado su servicio profesional del mismo ingreso. ¿Qué afirmación sobre ambas reclamaciones es correcta?
- A.El hospital factura en el CMS-1500 y el médico en el formulario UB-04
- B.Ambas se transmiten en el formato electrónico profesional 837P
- C.Ambas reclamaciones reportan ICD-10-PCS por tratarse de hospitalización
- D.La del hospital reporta ICD-10-PCS y la del médico reporta CPT/HCPCS✓ Respuesta
El UB-04, también llamado CMS-1450 y transmitido como 837I según las especificaciones del NUBC, es la reclamación institucional y lleva códigos de procedimiento ICD-10-PCS en las hospitalizaciones. El CMS-1500, transmitido como 837P y mantenido por el NUCC, es la reclamación profesional y reporta procedimientos CPT/HCPCS.
Ref. QB-F7RFGMFuente: NUBC UB-04 / NUCC CMS-1500 form scope; ICD-10-PCS Official Guidelines (inpatient procedure reporting)Reportar un problema con esta pregunta
19. Una cámara de compensación devuelve una reclamación antes de que el pagador la adjudique porque el identificador del asegurado no es válido. ¿Cómo debe tratarla el facturador?
- A.Como un saldo de responsabilidad del paciente que hay que facturarle
- B.Como una negación con derecho de apelación dentro del plazo del pagador
- C.Como un rechazo que se corrige y se reenvía como una reclamación original✓ Respuesta
- D.Como un ajuste contractual, ya que el pagador nunca aceptó los cargos
Un rechazo ocurre antes de la adjudicación, por lo que no hubo determinación, no se emite remesa con códigos de motivo de ajuste y no existen derechos de apelación. La reclamación se corrige y se reenvía como original, y aun así debe llegar al pagador dentro del plazo original de presentación oportuna.
Ref. QB-XPJAWKFuente: Medicare Claims Processing Manual, Chapter 29 §10 — claims returned as unprocessable/rejected are not initial determinations and carry no appeal rightsReportar un problema con esta pregunta
20. Una remesa reduce una línea con el código de grupo CO y un motivo de ajuste contractual. ¿Qué puede hacer el proveedor con ese saldo?
- A.Retenerlo durante la apelación y cobrarlo al paciente si falla
- B.Facturarlo al paciente, pues el pagador no asignó pago a esa línea
- C.Facturarlo al pagador secundario como saldo primario no pagado
- D.Ajustarlo, pues el contrato prohíbe cobrar ese saldo al paciente✓ Respuesta
El código de grupo de ajuste indica a quién corresponde el saldo. CO es una obligación contractual que el proveedor contratado debe ajustar y no puede cobrar al paciente, mientras que PR es responsabilidad del paciente, como deducible, coaseguro, copago o un cargo no cubierto respaldado por un ABN válido.
Ref. QB-E9BABKFuente: X12/WPC Claim Adjustment Group Codes — CO (Contractual Obligation) vs PR (Patient Responsibility)Reportar un problema con esta pregunta
21. Una reclamación de Medicare tradicional fue negada en la determinación inicial. ¿Cuál es el primer nivel de apelación y su plazo de presentación?
- A.Audiencia ante un juez administrativo, dentro de los 60 días
- B.Redeterminación ante el contratista de Medicare, en 120 días✓ Respuesta
- C.Reconsideración ante un contratista independiente, en 180 días
- D.Reapertura por error administrativo, dentro de un año del pago
La escalera de apelaciones de Medicare tradicional comienza con la redeterminación ante el MAC, solicitada dentro de 120 días de la determinación inicial, seguida de la reconsideración ante un contratista independiente calificado en 180 días, y luego la audiencia ante un juez administrativo, el Consejo de Apelaciones y la revisión judicial. La reapertura corrige errores administrativos y no es un nivel de apelación.
Ref. QB-XRGFWKFuente: Medicare Claims Processing Manual, Chapter 29; 42 CFR §405.942 (120 days) and §405.962 (180 days)Reportar un problema con esta pregunta
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