20 道收入周期与报销练习题及答案

CEHRS 电子健康档案专员认证考试练习的全部收入周期与报销练习题，附正确答案和简短解析。

1. 某诊所的拒付报告显示，大多数拒付都是因为患者的保险在服务日期之前就已经终止。正确执行收入周期中的哪一个步骤，能够预防大部分此类拒付？
- A.用新的理赔编号向同一付款方重新提交理赔
- B.在收到汇款通知（RA）后对每一笔拒付提出申诉
- C.在每一次预约就诊之前核实保险资格✓ 答案
- D.一旦拒付就立即把余额转为患者应付款
资格核实属于前端环节：两次就诊之间保险可能变更或终止，因此必须在就诊之前核实，并且每次就诊都要重新核实。申诉或重新出账等后端处理无法补救服务当日本就不存在的保险，所以前端核实不到位是可避免拒付的首要原因。
编号 QB-3XN3N9依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (verify insurance and eligibility in the EHR)报告此题的问题
2. 由于投保人编号无效，理赔清算机构在付款方审核之前就把该理赔退回给诊所。处理这笔理赔的正确做法是什么？
- A.向付款方的申诉部门提交书面申诉
- B.更正投保人编号后重新提交该理赔✓ 答案
- C.入账零付款，并把余额出账给患者
- D.把该项费用作为合同性调整予以冲销
被前端或清算机构校验拦下的理赔属于“退回”而非“拒付”：它从未进入付款方的审核，因此不存在可供申诉的裁定结果。正确做法是更正错误后作为新的一次提交重新传送；申诉只适用于付款方已经审核并拒绝支付的理赔。
编号 QB-JEGW29依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (claims submission procedures; Electronic Data Interchange)报告此题的问题
3. 理赔经过审核后，付款方会把审核结果分别发给两方。下列关于哪份文件发给哪一方的说法是正确的？
- A.福利说明（EOB）发给医疗提供者，汇款通知（RA）发给患者
- B.福利说明（EOB）和汇款通知（RA）都发给患者
- C.福利说明（EOB）和汇款通知（RA）都发给医疗提供者
- D.福利说明（EOB）发给患者，汇款通知（RA）发给医疗提供者✓ 答案
这两份文件报告的是同一个审核结论，但收件方不同：福利说明（EOB）告知患者或投保人该理赔是如何处理的，而汇款通知（RA，电子形式即 835 交易）则告知医疗提供者核准金额、调整金额和实付金额，以便入账登记。
编号 QB-2XARF8依据： CMS Medicare Claims Processing Manual, remittance advice; HIPAA standard transactions, 45 CFR Part 162报告此题的问题
4. 某诊所在门诊就诊时向患者发放了一台助行器，需要在理赔中申报这台助行器本身。应使用哪一套编码体系？
- A.HCPCS 第二级编码✓ 答案
- B.ICD-10-CM 编码
- C.CPT 第三类编码
- D.ICD-10-PCS 编码
每套编码体系回答的问题不同：由 CMS 维护的 HCPCS 第二级编码专门用于 CPT 未涵盖的耗材、耐用医疗设备、药品和转运等项目。HCPCS 第一级其实就是由美国医学会（AMA）维护的 CPT，用于专业操作与服务；ICD-10-CM 用于申报诊断，而 ICD-10-PCS 只用于住院医院操作。
编号 QB-NEJWJC依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (types of codes; structure of coding and classification systems); CMS HCPCS Level II报告此题的问题
5. 在理赔处理中，“编码关联（code linkage）”指的是什么？
- A.把理赔上的收费金额与付款方的收费表相匹配
- B.把每一项操作编码与证明其必要性的诊断编码配对✓ 答案
- C.把操作编码与说明其实施方式的修饰码组合在一起
- D.把患者的账户编号与担保人的账户记录连接起来
编码关联是理赔证明医疗必要性的方式：每一行操作或服务都必须指向说明该服务为何必要的诊断编码。如果所关联的诊断无法支持该服务，即使两个编码本身都是有效的，付款方也会认定其不具医疗必要性并拒付该行。
编号 QB-5XCRYB依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (medical necessity and code linkage)报告此题的问题
6. 医生的病历记录显示这是一次简短的、针对单一问题的就诊，但录入系统的收费单却显示为更高级别的门诊就诊。电子健康记录（EHR）专员应当怎么做？
- A.按较高级别提交，因为收费单上的项目是医生选的
- B.按较低级别出账，并在理赔上注明这一改动
- C.修改病程记录，使其与收费单上的级别相符
- D.在出账前向医生提出质询，使病历与收费一致✓ 答案
文档准确性决定报销结果：病历无法支持的服务就不可出账，正确的补救办法始终是与医生沟通解决不一致，而不是自行调整编码或病历。按未获支持的较高级别提交属于“高套编码（upcoding）”，而为迎合收费去改病历则属于伪造记录，二者都是欺诈而非“优化报销”。
编号 QB-ME7KDB依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (link between documentation accuracy and reimbursement; verify diagnoses and procedural descriptions)报告此题的问题
7. 根据全国正确编码倡议（NCCI），“医学不可能编辑（MUE）”限制的是什么？
- A.同一编码、同一患者、同一日期可申报的服务单位数量✓ 答案
- B.医疗提供者每月可为同一患者提交的理赔件数
- C.同一日期内可以一起申报的编码组合
- D.付款方对单一服务行所核准的金额上限
NCCI 有两类针对不同问题的校验：医学不可能编辑（MUE）限制同一编码在同一受益人同一日期可申报的服务单位数，用于发现数量与录入错误；而“操作对操作（PTP）”校验则阻止两个编码同时申报，针对的是拆分收费（unbundling）。这两类校验都不设定核准金额，而且在 NCCI 情形下不能用《不予承保事先通知书》（ABN）把费用责任转嫁给患者。
编号 QB-4XZDTA依据： CMS National Correct Coding Initiative Policy Manual (Medically Unlikely Edits; Procedure-to-Procedure edits)报告此题的问题
8. 预计某笔 Medicare 理赔会因为该服务对患者的诊断而言并非合理且必要而被拒付。诊所必须怎么做，才能让受益人承担费用责任？
- A.在该操作行上加注修饰码，使理赔绕过审核校验
- B.向 Medicare 承办机构取得一个事先授权编号
- C.等汇款通知（RA）显示拒付后再向受益人出账
- D.在提供该服务之前出具《不予承保事先通知书》（ABN）✓ 答案
《不予承保事先通知书》（ABN）只有在服务提供之前告知受益人并由其签署，才能把费用责任转移给患者，因为该通知的目的正是让患者在知情的前提下选择是否接受这笔费用。如果服务已经提供却未事先出具该通知，费用一般由医疗提供者自行承担，不得向受益人收取。
编号 QB-QE9KWE依据： CMS Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (Form CMS-R-131) instructions报告此题的问题
9. 就诊收费单（superbill，也称就诊表或收费单）在收入周期中起什么作用？
- A.它是寄给担保人、列明应付余额的对账单
- B.它是传送给付款方进行审核的理赔单
- C.它是付款方对本次就诊拟提供服务的事先批准
- D.它是本次就诊所提供服务的记录，便于收费✓ 答案
就诊收费单是内部的费用采集文件，而不是理赔单：它列出诊所常用的操作与诊断编码及收费标准，使就诊中实际发生的服务在系统中转化为可出账的费用。由于它本身不会作为理赔提交给付款方，凡是漏记在收费单上的服务，就等于永远不会被出账的收入损失。
编号 QB-7X3EBE依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (navigate the EHR to create a superbill, encounter form or charge form)报告此题的问题
10. 在预约就诊之前，诊所管理系统发出了一次实时资格查询。付款方的应答会提供什么信息？
- A.最终核准金额以及诊所将收到的款项
- B.保险是否有效、患者自付分担金额以及授权要求✓ 答案
- C.一个可保证该项拟定服务获得付款的批准编号
- D.付款方认定具有医疗必要性的诊断编码
实时资格查询发送的是 270 查询交易，返回的是 271 应答，用于确认服务当日保险是否有效，并报告计划生效与终止日期、定额自付、共同保险、剩余免赔额，以及该服务是否需要授权。它是一次福利查询而非理赔审核，因此既不能给出最终核准金额，也不能保证某项服务一定获得付款。
编号 QB-2MEV87依据： HIPAA standard transactions, 45 CFR Part 162 (270 eligibility inquiry and 271 response)报告此题的问题
11. 一名儿童同时作为受抚养人被父母双方的医疗保险计划所覆盖。按照“生日规则”，哪一方的计划为第一顺位付款方？
- A.生日在日历年中较早的一方父母的计划✓ 答案
- B.出生年份较早、年龄较大的一方父母的计划
- C.已经生效时间较长的那一份计划
- D.在登记表上排在第一位的一方父母的计划
给付协调（COB）只看父母生日的月份和日期，因此在日历年中生日较早的一方持有第一顺位计划，与哪一方年龄更大无关。把顺位登记错误会导致理赔先送到第二顺位付款方，从而被拒付，并使两份理赔的付款都被拖延。
编号 QB-J4M2U7依据： NAIC Coordination of Benefits Model Regulation (birthday rule for dependent children)报告此题的问题
12. 付款方审阅了一项拟提供的服务，出具了一份关于其可能支付金额的、不具约束力的估算，但并不承诺承保该服务。这称为什么？
- A.事先授权
- B.给付预先核定✓ 答案
- C.转诊单
- D.给付协调（COB）审核
给付预先核定只是对给付金额的事先估算，对付款方不产生任何义务，因此在需要授权时不能用它来代替授权。事先授权是付款方对某项服务的事前批准；转诊单是初级保健医生把患者转介给专科医生；而给付协调（COB）决定的是两份计划中哪一份先行支付。
编号 QB-ZK3J36依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (procedures for prior authorizations and pre-authorizations; payer authorization policies)报告此题的问题
13. 付款方授权了一定次数的物理治疗，但患者实际就诊次数超过了获批次数。超出部分出账后会怎样？
- A.会在审核前被退回，只需重新提交即可
- B.会被拒付，因为它们超出了获批的服务单位数✓ 答案
- C.会依据同一份授权按网络外费率获得付款
- D.会获得付款，因为理赔上填写了授权编号
一份授权批准的是特定的编码、特定的服务单位或就诊次数以及特定的有效期区间，因此超出其中任何一项限制的服务都不在批准范围内，会在审核时被拒付。正因如此，获批的编码、单位数以及生效日与失效日都必须记录在案，并与实际提供的就诊次数逐一核对。
编号 QB-H49QN6依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (obtain and document authorizations in the EHR)报告此题的问题
14. 医生诊所以电子方式为专业服务出账时，使用哪一种理赔格式？
- A.270，其纸质对应表单为 UB-04
- B.837P，其纸质对应表单为 CMS-1500✓ 答案
- C.835，其纸质对应表单为 CMS-1500
- D.837I，其纸质对应表单为 UB-04
医生及其他个人执业者的专业服务理赔使用 837P 提交，它是 CMS-1500 表单的电子形式；而医院和机构的机构类理赔使用 837I，即 UB-04（CMS-1450）的电子形式。835 是返回给医疗提供者的汇款通知，270 则是资格查询，二者都不用于向付款方申报费用。
编号 QB-YKQ7W4依据： HIPAA standard transactions, 45 CFR Part 162; CMS Medicare Claims Processing Manual (CMS-1500 and CMS-1450 claim forms)报告此题的问题
15. 理赔清算机构收到诊所提交的理赔后会做什么？
- A.按各付款方的校验规则筛查后转发给相应付款方✓ 答案
- B.将其暂存，直到付款方的申报时限届满为止
- C.为每一行理赔项目分配诊断编码和操作编码
- D.对其进行审核裁定，并向诊所支付相应款项
理赔清算机构是中间方，它按各付款方的具体要求对理赔进行校验和格式转换后再传送，并把错误迅速退回诊所以便更正。由于审核裁定和付款仍然是付款方的职能，在清算环节就拦下问题理赔，比几周后在汇款通知上才发现拒付要节省大量时间。
编号 QB-G4WCG5依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (claims submission procedures; Electronic Data Interchange)报告此题的问题
16. 某计划规定，在满足免赔额之后，某项服务由患者承担 20% 的共同保险。该共同保险按下列哪个金额计算？
- A.患者本年度免赔额尚未满足的剩余部分
- B.投保人为保持保险每月缴纳的保费
- C.医疗提供者对该服务开出的收费金额
- D.按付款方合同确定的该服务核准金额✓ 答案
共同保险是按合同核准金额的百分比计算，而不是按开出的总收费计算，因为核准金额才是付款方与医疗提供者约定的该服务最高价值。若按收费总额估算，会高估患者应付金额；此外，在登记时收取的是固定金额的定额自付（copay），而不是共同保险。
编号 QB-XKCVQ3依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (health insurance terminology; fee schedules)报告此题的问题
17. 某网络内（参与）医疗提供者对一项服务收费 200 美元，而付款方的核准金额为 120 美元。这 80 美元的差额应如何处理？
- A.在账户中作为合同性调整予以冲销✓ 答案
- B.作为该行付款不足向付款方提出申诉
- C.计入患者本计划年度的年度免赔额
- D.作为账户余额向患者出账收取
通过签署网络内提供者协议，诊所已同意以付款方的核准金额作为全额付款，因此收费额与核准金额之间的差额属于诊所自行承担的合同性调整。把这笔差额向患者收取属于“差额账单（balance billing）”，为参与协议所禁止；患者仍然只需支付按核准金额计算出的免赔额、定额自付或共同保险。
编号 QB-F4J2B4依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (fee schedules; health insurance terminology); CMS Medicare Claims Processing Manual, participating provider assignment报告此题的问题
18. 一名未成年患者由其父亲的保单承保，而其母亲被登记为该账户的担保人。患者对账单应寄给谁？
- A.付款方，因为理赔是由其审核裁定的
- B.父亲，因为他是保单上载明的投保人
- C.母亲，因为她是账户上登记的担保人✓ 答案
- D.患者本人，因为服务是提供给她的
担保人是承担该账户财务责任的人，而对账单是随财务责任走的，而不是随保险关系或就诊关系走。投保人持有保单、患者接受了诊疗，但这两种身份都不决定在付款方审核后由谁来承担剩余余额的账单。
编号 QB-6MU7XB依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (guarantors; navigate the EHR to provide patient statements)报告此题的问题
19. 一位患者向专员询问一项已预约的操作大约需要自付多少费用。该估算应以什么为依据？
- A.去年该服务的实际付款额以及计划的免赔额上限
- B.诊所的收费总额以及患者每月缴纳的保费
- C.合同核准金额以及患者尚未满足的自付分担部分✓ 答案
- D.全国平均支付水平以及患者的定额自付金额
患者费用估算应以付款方的收费表为基础——该表规定了每个编码的合同核准金额——再结合资格查询应答中显示的、患者尚未满足的免赔额、定额自付和共同保险来计算。若以收费总额估算会高估患者的负担，因为网络内提供者本就不会收取那部分作为合同性调整冲销的金额。
编号 QB-P42DHC依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (provide estimated patient costs; fee schedules)报告此题的问题
20. 汇款通知（RA）显示某一行理赔付款为零，并附有拒付原因代码。系统中应如何处理这一行？
- A.不作进一步核查，直接把全额费用转为患者应付
- B.删除该费用行，使账户与当日收款金额对平
- C.按零付款入账，并在该费用行记录拒付原因✓ 答案
- D.先不处理，保持该费用行未结，直到申诉有结果
未获付款同样必须记录在案：按零付款入账并记录拒付原因代码与备注代码，才能闭合审核环节，使账目能与当日收款进行对账，并形成后续申诉或重新出账所依据的记录。删除该行会破坏审计轨迹；而在未核查拒付原因就把余额转给患者，可能会让患者承担付款方合同并不允许其承担的费用。
编号 QB-Z8PYQG依据： NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (documentation for payment and non-payment; balance reconciliation)报告此题的问题

本考试的其他主题

登记、接诊与数据采集18 道免费练习题培训、支持与数据核对18 道免费练习题临床记录与病历书写18 道免费练习题模板、数据交换与远程医疗18 道免费练习题医嘱录入支持与患者教育17 道免费练习题 HIPAA 隐私、安全与合规20 道免费练习题报表与数据质量18 道免费练习题

练习题依据 NHA CEHRS 考试大纲、HIPAA 隐私与安全规则（45 CFR 第 164 部）以及 HITECH 法案编写。本网站与美国医疗职业协会（NHA）无关联，也未获其认可。每套电子健康档案系统的界面与菜单各不相同，因此本题库中的工作流程均以通用方式描述——实际操作请遵循你所用系统的文档和所在机构的规定。病历保存期限、可接受的缩写规范以及信息发布的许多细节，由各州法律和机构政策规定，而非由联邦统一规定；罚款金额也会随时间调整。以上内容请以现行权威资料为准，切勿以练习题为准。报考资格与当前考试要求请在报考前向 NHA 确认。关于 CEHRS 认证 →

1. 某诊所的拒付报告显示，大多数拒付都是因为患者的保险在服务日期之前就已经终止。正确执行收入周期中的哪一个步骤，能够预防大部分此类拒付？

2. 由于投保人编号无效，理赔清算机构在付款方审核之前就把该理赔退回给诊所。处理这笔理赔的正确做法是什么？

3. 理赔经过审核后，付款方会把审核结果分别发给两方。下列关于哪份文件发给哪一方的说法是正确的？

4. 某诊所在门诊就诊时向患者发放了一台助行器，需要在理赔中申报这台助行器本身。应使用哪一套编码体系？

5. 在理赔处理中，“编码关联（code linkage）”指的是什么？

6. 医生的病历记录显示这是一次简短的、针对单一问题的就诊，但录入系统的收费单却显示为更高级别的门诊就诊。电子健康记录（EHR）专员应当怎么做？

7. 根据全国正确编码倡议（NCCI），“医学不可能编辑（MUE）”限制的是什么？

8. 预计某笔 Medicare 理赔会因为该服务对患者的诊断而言并非合理且必要而被拒付。诊所必须怎么做，才能让受益人承担费用责任？

9. 就诊收费单（superbill，也称就诊表或收费单）在收入周期中起什么作用？

10. 在预约就诊之前，诊所管理系统发出了一次实时资格查询。付款方的应答会提供什么信息？

11. 一名儿童同时作为受抚养人被父母双方的医疗保险计划所覆盖。按照“生日规则”，哪一方的计划为第一顺位付款方？

12. 付款方审阅了一项拟提供的服务，出具了一份关于其可能支付金额的、不具约束力的估算，但并不承诺承保该服务。这称为什么？

13. 付款方授权了一定次数的物理治疗，但患者实际就诊次数超过了获批次数。超出部分出账后会怎样？

14. 医生诊所以电子方式为专业服务出账时，使用哪一种理赔格式？

15. 理赔清算机构收到诊所提交的理赔后会做什么？

16. 某计划规定，在满足免赔额之后，某项服务由患者承担 20% 的共同保险。该共同保险按下列哪个金额计算？

17. 某网络内（参与）医疗提供者对一项服务收费 200 美元，而付款方的核准金额为 120 美元。这 80 美元的差额应如何处理？

18. 一名未成年患者由其父亲的保单承保，而其母亲被登记为该账户的担保人。患者对账单应寄给谁？

19. 一位患者向专员询问一项已预约的操作大约需要自付多少费用。该估算应以什么为依据？

20. 汇款通知（RA）显示某一行理赔付款为零，并附有拒付原因代码。系统中应如何处理这一行？

本考试的其他主题