18 道临床记录与病历书写练习题及答案

CEHRS 电子健康档案专员认证考试练习的全部临床记录与病历书写练习题，附正确答案和简短解析。

1. 一位患者对接诊人员说："我右眼后方持续四天出现搏动性头痛，遇到强光时会加重。"在 SOAP 病历记录中，这段陈述应记入哪一部分？
- A.客观资料部分
- B.主观资料部分✓ 答案
- C.计划部分
- D.评估部分
主观资料部分记录的是患者用自己的话叙述的内容，包括症状、持续时间、加重因素和相关病史，因为这些都不是临床人员测量或观察到的。工作人员测量或观察到的结果则记入客观资料部分。
编号 QB-DSY9NT依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — charting formats and methods (SOAP)报告此题的问题
2. 以下哪一组内容应记入 SOAP 病历记录的客观资料部分？
- A.临床医生做出的高血压控制不佳这一初步诊断
- B.转诊至心内科并安排两周后复诊的具体安排
- C.血压 148/92 mmHg、体温 100.8 °F 以及糖化血红蛋白 A1c 检验结果✓ 答案
- D.患者对胸闷的自述以及这种感觉已持续多长时间
客观资料是可测量或可观察的内容，包括生命体征、体格检查所见以及化验或影像结果。考生常把生命体征和化验值误归入主观资料，但由仪器或实验室得出的数值绝不属于患者的自述。
编号 QB-V9T43T依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — charting formats and methods (SOAP)报告此题的问题
3. 一份病程记录中写有"印象：社区获得性肺炎，考虑细菌性"。这句话属于 SOAP 记录的哪一部分？
- A.主观资料部分
- B.计划部分
- C.客观资料部分
- D.评估部分✓ 答案
评估部分是临床医生综合主观陈述和客观所见后得出的诊断印象。由该印象引出的治疗、用药、检查和随访安排则单独记入计划部分。
编号 QB-CSMXFS依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — charting formats and methods (SOAP)报告此题的问题
4. 在 SOAPIER 病历书写格式中，字母 R 为记录增加了哪一项内容？
- A.补充加入记录中的化验检查结果
- B.由第二位临床人员完成的记录复核
- C.在计划之后填写的专科转诊内容
- D.根据患者反应对计划做出的修订✓ 答案
SOAPIE 在 SOAP 基础上增加了计划的实施和结果的评价；SOAPIER 再增加修订，即当评价显示患者反应不如预期时对计划做出更改。因此 R 把"评价结果"与"调整照护计划"这一环闭合起来。
编号 QB-Y9V4KW依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — charting formats and methods (SOAPIER)报告此题的问题
5. 在以问题为导向的病历（POMR）中，整份病历是围绕什么来组织的？
- A.按就诊日期依次排列的生命体征连续记录表
- B.由编号问题清单统领、全部记录均回指该清单✓ 答案
- C.按科室或专业分类、以叙述体归档的记录
- D.主诉、病史、体检等固定顺序排列的书写框架
以问题为导向的病历由数据库、编号问题清单、初始计划和病程记录四部分构成，每条记录都要回指某个编号问题。以来源为导向的病历则按科室或专业归档叙述性记录，而"主诉—病史—体检"这一固定顺序描述的是 CHEDDAR 格式。
编号 QB-FSPXYV依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — charting formats and methods (POMR)报告此题的问题
6. 在记录一次门诊就诊时，主要诊断与次要诊断的区别是什么？
- A.主要诊断是本次就诊的主要原因，次要诊断是影响本次诊疗的合并症✓ 答案
- B.主要诊断是需要用药物治疗的疾病，次要诊断只需观察而不必处理
- C.主要诊断是可以获得更高付款的那个疾病，次要诊断则排在其后面
- D.主要诊断是病历中记录最早的疾病，次要诊断是后来才出现的疾病
主要诊断是导致本次就诊的主要疾病，次要诊断是在本次就诊中被评估、治疗，或以其他方式影响诊疗的并存疾病。诊断排序取决于哪种疾病主导了本次就诊，绝不取决于哪种疾病付款更高。
编号 QB-X9HSDV依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — charting requirements (primary and secondary diagnoses)报告此题的问题
7. 某诊所同时采用自查和同行互查两种方式来监控临床文书质量。同行互查能提供而自查无法提供的作用是什么？
- A.它提供了第二位阅读者，发现书写者自己看漏的缺失✓ 答案
- B.它免除了书写者对该记录签名并进行身份确认的义务
- C.它允许在本次就诊尚未结束之前就把记录定稿锁定
- D.它把记录中的叙述性文字转换为可统计的结构化字段
书写者复读自己的记录时，心里已知道自己想表达什么，会在脑中自动补齐遗漏，因而看不出纸面上的缺失；同行审阅者只能读到实际记录下来的内容，因此更容易发现不完整、前后矛盾和表述不清之处。同行互查是对签署确认和结构化数据采集的补充，而不是取代。
编号 QB-ESBMTU依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — reviewing and monitoring clinical documentation报告此题的问题
8. 同一份病历中，记录写的是左踝受伤，而影像检查医嘱写的却是右踝。为什么这类方位不一致被视为严重程度很高的文书错误？
- A.方位错误只会延误付款，因为实际诊疗依据的是口头交接
- B.病历中不必写明左右，因为影像片子本身会显示真实部位
- C.左右矛盾可能导致患者被送去接受错误部位的手术或操作✓ 答案
- D.影像报告归入病历后，这一矛盾自然就会得到自动纠正
方位和左右用语之所以被列为常见文书错误，正是因为后续临床人员是依据书面记录采取行动的：左右矛盾可能导致在错误部位实施影像检查、神经阻滞或手术。这类矛盾必须在诊疗继续之前由原书写者澄清，而不能留待后续文件自行解决。
编号 QB-2AKSWY依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — common documentation errors (directional terms)报告此题的问题
9. 一名电子病历专员发现，今天的接诊记录写着无已知药物过敏史，而病历中的过敏清单里却有去年录入的青霉素过敏条目。此时的恰当做法是什么？
- A.保留两处记录不动，因为审计追踪已记载这一差异
- B.删除较早的那条过敏记录，使病历两处内容保持一致
- C.在两处都录入该过敏史，并把接诊记录标注为已更正
- D.将该矛盾转交原书写者或医生，由其澄清并作出处理✓ 答案
同一份病历不同部分之间信息矛盾是公认的文书错误，只有负责该条目的临床人员才能判断哪一条符合患者实际情况。病历专员的职责是发现并转交这一矛盾；擅自删除或改写临床内容超出其岗位权限，还会毁掉原始记录的证据。
编号 QB-HSDMBY依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — common documentation errors (conflicting information)报告此题的问题
10. 把此前记录中的文字直接复制沿用到今天的记录中，其主要的文书风险是什么？
- A.它使审计追踪无法记录是谁打开并修改了这份病历记录
- B.它把过时的所见沿用下来，使记录不再符合患者当前状况✓ 答案
- C.它把结构化数据字段变成无法检索的叙述性文字内容
- D.它会使记录变短，导致必需的记录要素在病历中被遗漏
复制沿用的文字未经重新核实即被再次呈现，几周前成立的所见被当作今天检查所得，从而产生重复、自相矛盾且在临床上具有误导性的记录。相关指南只允许在有书面制度、培训、标注复制来源、持续监测和审计日志的前提下使用复制功能。
编号 QB-P67KW2依据： AHIMA guidance on copy functionality in the electronic health record; NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations报告此题的问题
11. 一位医生发现昨天已签署的记录中所写的用药剂量有误。电子健康记录系统必须如何处理这一更正？
- A.在打印件中隐藏原有条目，但仍保留在数据库中
- B.删除原有条目，并在审计日志中注明发生过修改
- C.保留原有条目并与更正内容并存，两者均可被查看✓ 答案
- D.覆盖原有条目，使病历中只显示正确的用药剂量
关于病历修改的联邦指引要求原始条目绝不可被删除、涂销或覆盖：系统必须同时保留原始内容和修改内容，任何打印或提供的副本也必须同时显示两者。合规的更正还须标明具体改动内容、修改日期以及作出修改的人员身份。
编号 QB-7PCRG3依据： CMS Medicare Program Integrity Manual — amendments, corrections and delayed entries in medical records报告此题的问题
12. 一名护士补记了三天前那份记录中被遗漏的一项观察内容。这样的记录叫什么，日期又该如何填写？
- A.迟录记录，填写当前日期并由书写该内容的本人签名确认✓ 答案
- B.修订记录，填写当前日期并由病历保管责任人签署姓名确认
- C.更正记录，填写原记录当日的日期并由上级主管签署姓名缩写
- D.附录，填写原记录当日的日期，以保持记录顺序不被打乱
迟录记录用于补充原记录中被遗漏的信息，应尽快补记，填写当前日期而非原记录日期，并由确实记得该事件的本人签名。相比之下，附录记录的是原记录书写时尚不存在的新信息，同样填写当前日期。
编号 QB-N6U8RZ依据： CMS Medicare Program Integrity Manual — amendments, corrections and delayed entries in medical records报告此题的问题
13. 根据 HIPAA 隐私规则，当承保实体同意患者提出的修订受保护健康信息（PHI）的请求时，应当如何处理病历？
- A.将有争议的条目标记为今后一律不得再对外披露的内容
- B.删除有争议的条目，并用患者提供的版本予以替换
- C.重新出具指定记录集，其中不再包含有争议的那条内容
- D.将修订内容附加到相关记录之后，或与相关记录关联✓ 答案
获准的修订应附加在被修订信息之后，或与该信息所在位置建立关联；原条目仍保留在指定记录集中，使病历的历史轨迹保持完整。承保实体还须告知本人，并合理努力通知本人指定的相关方以及依赖该信息的业务伙伴。
编号 QB-6PZDB2依据： HIPAA Privacy Rule, 45 CFR 164.526 (amendment of protected health information)报告此题的问题
14. 根据 HIPAA 隐私规则，下列哪一项是拒绝患者修订受保护健康信息（PHI）请求的正当理由？
- A.患者提出异议的那条记录是一年以前书写录入的
- B.该患者在本机构尚有未结清的欠费余额未予支付
- C.按目前所载内容，该信息本身即是准确而完整的✓ 答案
- D.该病历此前已被披露给另一位为其提供治疗的医生
该规则只允许基于四种理由拒绝：该信息并非由承保实体创建（除非原创建者已无法处理）、该信息不属于指定记录集、依查阅权该信息本不可供查阅，或该信息本身已准确完整。欠费情况、此前是否披露过以及记录书写时间的长短均不在其列；拒绝须以书面作出，说明理由，并告知本人如何提交异议声明及如何投诉。
编号 QB-M6GWJY依据： HIPAA Privacy Rule, 45 CFR 164.526 (grounds for denial of an amendment request)报告此题的问题
15. 一位医生询问患者实际接受了哪几剂抗生素、分别在什么时间给药。这些内容记录在病历的哪个部分？
- A.当前用药清单
- B.入院病程记录
- C.给药执行记录（MAR）✓ 答案
- D.问题清单
给药执行记录（MAR）记录的是每一次实际给药的情况，包括日期、时间、剂量、给药途径以及执行人员的姓名缩写。当前用药清单显示的是患者被开具或自述正在服用的药物，与"实际给了什么"是两回事。
编号 QB-5PN36Z依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — locating specific patient data in the EHR报告此题的问题
16. 一项公共卫生随访需要查明患者在本诊所接种的某疫苗的批号。该数值记录在病历的哪个部分？
- A.该次实际接种疫苗所对应的免疫接种记录✓ 答案
- B.本次就诊记录中的化验检查报告所在部分
- C.过敏清单中与该疫苗成分相对应的那条记录
- D.该次疫苗接种所对应的收费与账单记录部分
免疫接种记录保存每一剂次的产品级信息：疫苗名称、生产厂家、批号、有效期、接种部位和途径，以及接种日期和接种人员。账单和化验部分不含产品批号数据，过敏清单记录的是反应情况而非接种细节。
编号 QB-K65KDX依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — locating specific patient data in the EHR报告此题的问题
17. 为什么过敏清单不完整被视为患者安全事故，而不只是文书笔误？
- A.过敏条目是审计人员在病历中查阅次数最多的一个字段
- B.药物相互作用与过敏警示只能依据已录入的内容触发✓ 答案
- C.过敏史录入完成之前，问题清单无法被关闭并定稿保存
- D.必须先列出过敏史，账单才能被提交出去以获得付款
临床决策支持是把新医嘱与已录入的过敏史和用药数据进行比对，因此从未录入的过敏史不会产生任何警示，医嘱会毫无阻拦地通过。正因如此，录入既往临床数据——用药史、免疫接种史、过敏史和手术史——属于安全性工作，而非文书工作。
编号 QB-4PARYX依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — documenting historic clinical data and patient alerts报告此题的问题
18. 一位临床人员习惯性地不读内容就直接点掉药物相互作用警示。这种现象叫什么，为什么值得重视？
- A.警报掩蔽——一旦有一条警示触发，系统就会压制其余较低优先级警示
- B.忽略偏倚——病历中显示的警示数量少于系统实际生成的警示数量
- C.警示疲劳——反复忽略使使用者变得麻木，真正重要的警示因此被漏掉✓ 答案
- D.决策漂移——警示规则随时间推移逐渐与本机构的药品目录不再相符
警示的作用是打断不安全的操作——药物与过敏冲突、药物相互作用、重复医嘱或逾期未做的预防保健项目——而只有在每条警示都被阅读并处理时才有效。当警示数量过多导致习惯性忽略时，临床人员就不再能区分有效信号与噪声，因此对警示的处置必须经过判断并记录在案，而不能是条件反射式的点掉。
编号 QB-T6MWK7依据： NHA CEHRS Test Plan, Clinical Operations — patient alerts and quality indicators报告此题的问题

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练习题依据 NHA CEHRS 考试大纲、HIPAA 隐私与安全规则（45 CFR 第 164 部）以及 HITECH 法案编写。本网站与美国医疗职业协会（NHA）无关联，也未获其认可。每套电子健康档案系统的界面与菜单各不相同，因此本题库中的工作流程均以通用方式描述——实际操作请遵循你所用系统的文档和所在机构的规定。病历保存期限、可接受的缩写规范以及信息发布的许多细节，由各州法律和机构政策规定，而非由联邦统一规定；罚款金额也会随时间调整。以上内容请以现行权威资料为准，切勿以练习题为准。报考资格与当前考试要求请在报考前向 NHA 确认。关于 CEHRS 认证 →

1. 一位患者对接诊人员说："我右眼后方持续四天出现搏动性头痛，遇到强光时会加重。"在 SOAP 病历记录中，这段陈述应记入哪一部分？

2. 以下哪一组内容应记入 SOAP 病历记录的客观资料部分？

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5. 在以问题为导向的病历（POMR）中，整份病历是围绕什么来组织的？

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9. 一名电子病历专员发现，今天的接诊记录写着无已知药物过敏史，而病历中的过敏清单里却有去年录入的青霉素过敏条目。此时的恰当做法是什么？

10. 把此前记录中的文字直接复制沿用到今天的记录中，其主要的文书风险是什么？

11. 一位医生发现昨天已签署的记录中所写的用药剂量有误。电子健康记录系统必须如何处理这一更正？

12. 一名护士补记了三天前那份记录中被遗漏的一项观察内容。这样的记录叫什么，日期又该如何填写？

13. 根据 HIPAA 隐私规则，当承保实体同意患者提出的修订受保护健康信息（PHI）的请求时，应当如何处理病历？

14. 根据 HIPAA 隐私规则，下列哪一项是拒绝患者修订受保护健康信息（PHI）请求的正当理由？

15. 一位医生询问患者实际接受了哪几剂抗生素、分别在什么时间给药。这些内容记录在病历的哪个部分？

16. 一项公共卫生随访需要查明患者在本诊所接种的某疫苗的批号。该数值记录在病历的哪个部分？

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