20 Preguntas de Práctica de Ciclo de ingresos y reembolso con Respuestas

1. 1. El informe de denegaciones de una consulta muestra que la mayoría provienen de coberturas que ya habían terminado antes de la fecha del servicio. ¿Qué paso del ciclo de ingresos, realizado correctamente, evitaría la mayoría de estas denegaciones?

   • A.Reenviar la reclamación al mismo pagador con un número nuevo
   • B.Apelar cada denegación después de recibir el Aviso de Remesa (RA)
   • C.Verificar la elegibilidad del seguro antes de cada cita programada✓ Respuesta
   • D.Transferir el saldo al paciente en cuanto se produce la denegación

   La verificación de elegibilidad es un paso inicial del ciclo: la cobertura puede cambiar o terminar entre visitas, por lo que se verifica antes del encuentro y se vuelve a verificar en cada visita. El trabajo posterior, como apelar o volver a facturar, no puede recuperar una cobertura que no existía en la fecha del servicio, y por eso los fallos de verificación inicial son la causa evitable más frecuente de denegaciones.

   Ref. QB-3XN3N9Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (verify insurance and eligibility in the EHR)Reportar un problema con esta pregunta

2. 2. Una cámara de compensación devuelve una reclamación a la consulta antes de que el pagador la haya adjudicado porque el número de suscriptor no es válido. ¿Cuál es la forma correcta de manejar esta reclamación?

   • A.Presentar una apelación por escrito ante el departamento de apelaciones del pagador
   • B.Corregir el número de suscriptor y volver a enviar la reclamación✓ Respuesta
   • C.Registrar un pago de cero y facturar el saldo al paciente
   • D.Cancelar el cargo como un ajuste contractual de la consulta

   Una reclamación detenida por las validaciones iniciales o de la cámara de compensación queda rechazada, no denegada: nunca entró en la adjudicación, por lo que no existe una decisión del pagador que apelar. Se corrige el error y se transmite de nuevo como un envío nuevo, mientras que la apelación solo procede cuando el pagador adjudicó la reclamación y se negó a pagarla.

   Ref. QB-JEGW29Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (claims submission procedures; Electronic Data Interchange)Reportar un problema con esta pregunta

3. 3. Después de adjudicar una reclamación, el pagador emite los resultados a dos partes. ¿Qué documento va a cada parte?

   • A.La Explicación de Beneficios (EOB) va al proveedor y el Aviso de Remesa (RA) al paciente
   • B.Tanto la Explicación de Beneficios (EOB) como el Aviso de Remesa (RA) van al paciente
   • C.Tanto la Explicación de Beneficios (EOB) como el Aviso de Remesa (RA) van al proveedor
   • D.La Explicación de Beneficios (EOB) va al paciente y el Aviso de Remesa (RA) al proveedor✓ Respuesta

   Ambos documentos comunican la misma decisión de adjudicación, pero se dirigen a destinatarios distintos: la Explicación de Beneficios informa al paciente o suscriptor de cómo se procesó la reclamación, mientras que el Aviso de Remesa, enviado electrónicamente como transacción 835, indica al proveedor el monto permitido, los ajustes y el pago para poder registrarlo.

   Ref. QB-2XARF8Fuente: CMS Medicare Claims Processing Manual, remittance advice; HIPAA standard transactions, 45 CFR Part 162Reportar un problema con esta pregunta

4. 4. Una consulta entrega un andador a un paciente durante una visita y debe reportar el andador en la reclamación. ¿Qué conjunto de códigos se usa para ese artículo?

   • A.Códigos HCPCS Nivel II✓ Respuesta
   • B.Códigos ICD-10-CM
   • C.Códigos CPT Categoría III
   • D.Códigos ICD-10-PCS

   Cada conjunto de códigos responde a una pregunta distinta, y HCPCS Nivel II, mantenido por CMS, existe para los suministros, el equipo médico duradero, los medicamentos y el transporte que CPT no cubre. HCPCS Nivel I es el propio CPT, mantenido por la AMA para procedimientos y servicios profesionales; ICD-10-CM reporta diagnósticos e ICD-10-PCS solo procedimientos hospitalarios de pacientes internados.

   Ref. QB-NEJWJCFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (types of codes; structure of coding and classification systems); CMS HCPCS Level IIReportar un problema con esta pregunta

5. 5. En el procesamiento de reclamaciones, ¿qué significa la vinculación de códigos (code linkage)?

   • A.Hacer coincidir el cargo facturado con el arancel del pagador
   • B.Emparejar cada código de procedimiento con el diagnóstico que justifica el servicio✓ Respuesta
   • C.Unir un código de procedimiento con el modificador que describe cómo se realizó
   • D.Conectar el número de cuenta del paciente con el registro del garante

   La vinculación de códigos es la forma en que una reclamación demuestra la necesidad médica: cada línea de procedimiento o servicio debe apuntar al diagnóstico que explica por qué se necesitó. Si el diagnóstico vinculado no respalda el servicio, el pagador lo considera no necesario desde el punto de vista médico y deniega esa línea aunque ambos códigos sean válidos por separado.

   Ref. QB-5XCRYBFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (medical necessity and code linkage)Reportar un problema con esta pregunta

6. 6. La nota del proveedor documenta una visita breve y enfocada en un problema, pero la hoja de cargos ingresada en el sistema muestra una visita de consultorio de nivel superior. ¿Qué debe hacer el especialista en EHR?

   • A.Enviar el nivel superior, porque el proveedor eligió la entrada en la hoja de cargos
   • B.Facturar la visita en un nivel inferior y anotar el cambio en la reclamación
   • C.Modificar la nota de evolución para que coincida con el nivel de la hoja de cargos
   • D.Consultar al proveedor para conciliar la nota y el cargo antes de facturar✓ Respuesta

   La exactitud de la documentación determina el reembolso: un servicio que el expediente no respalda no es facturable, y la solución siempre es resolver la discrepancia con el proveedor en lugar de mover el código o la nota. Enviar el nivel superior sin respaldo es facturación inflada (upcoding), y alterar la nota para que encaje con el cargo falsifica el expediente; ambas conductas son fraude, no optimización.

   Ref. QB-ME7KDBFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (link between documentation accuracy and reimbursement; verify diagnoses and procedural descriptions)Reportar un problema con esta pregunta

7. 7. Bajo la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI), ¿qué limita una Edición Médicamente Improbable (MUE)?

   • A.Las unidades de servicio reportadas para un código, un paciente y una fecha✓ Respuesta
   • B.La cantidad de reclamaciones que un proveedor puede enviar por paciente al mes
   • C.Los pares de códigos que pueden reportarse juntos en una misma fecha
   • D.El monto en dólares que el pagador permitirá en una línea de servicio

   La NCCI tiene dos tipos de ediciones con objetivos distintos: las Ediciones Médicamente Improbables limitan las unidades de servicio de un mismo código para un beneficiario en una fecha, detectando errores de cantidad y de digitación, mientras que las ediciones de Procedimiento a Procedimiento impiden reportar dos códigos juntos y apuntan a la desagregación indebida. Ninguna fija un monto permitido, y no se puede usar un Aviso Anticipado de No Cobertura para trasladar la responsabilidad en una situación de NCCI.

   Ref. QB-4XZDTAFuente: CMS National Correct Coding Initiative Policy Manual (Medically Unlikely Edits; Procedure-to-Procedure edits)Reportar un problema con esta pregunta

8. 8. Se prevé que una reclamación de Medicare sea denegada porque el servicio no es razonable ni necesario para el diagnóstico del paciente. ¿Qué debe hacer la consulta para que el beneficiario asuma la responsabilidad financiera?

   • A.Agregar un modificador a la línea del procedimiento para eludir la validación
   • B.Obtener un número de autorización previa del contratista de Medicare
   • C.Facturar al beneficiario cuando el Aviso de Remesa muestre la denegación
   • D.Emitir un Aviso Anticipado de No Cobertura (ABN) antes del servicio✓ Respuesta

   El Aviso Anticipado de No Cobertura traslada la responsabilidad financiera solo si el beneficiario es informado y firma antes de que se preste el servicio, porque su finalidad es permitirle decidir con conocimiento si acepta el costo. Si el servicio ya se prestó sin ese aviso, el proveedor suele absorber el cargo y no puede facturarlo al beneficiario.

   Ref. QB-QE9KWEFuente: CMS Advance Beneficiary Notice of Noncoverage (Form CMS-R-131) instructionsReportar un problema con esta pregunta

9. 9. ¿Cuál es la función del superbill, también llamado formulario de encuentro u hoja de cargos, en el ciclo de ingresos?

   • A.Es el estado de cuenta enviado al garante con el saldo adeudado
   • B.Es el formulario de reclamación que se transmite al pagador para su adjudicación
   • C.Es la aprobación anticipada del pagador para los servicios previstos
   • D.Registra los servicios prestados en la visita para poder ingresar los cargos✓ Respuesta

   El superbill es un documento interno de captura de cargos, no una reclamación: enumera los códigos de procedimiento y diagnóstico más usados por la consulta con sus tarifas para que lo ocurrido en la visita se convierta en un cargo facturable en el sistema. Como nunca se envía al pagador como reclamación, un servicio omitido en el superbill se convierte en ingreso que jamás llega a facturarse.

   Ref. QB-7X3EBEFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (navigate the EHR to create a superbill, encounter form or charge form)Reportar un problema con esta pregunta

10. 10. Se envía una consulta de elegibilidad en tiempo real desde el sistema de gestión de la consulta antes de una cita. ¿Qué proporciona la respuesta del pagador?

    • A.El monto permitido final y el pago que recibirá la consulta
    • B.La cobertura activa, los montos de costo compartido y los requisitos de autorización✓ Respuesta
    • C.Un número de aprobación que garantiza el pago del servicio previsto
    • D.Los códigos de diagnóstico que el pagador considera médicamente necesarios

    La elegibilidad en tiempo real envía la consulta 270 y devuelve la respuesta 271, que confirma si la cobertura está activa en la fecha del servicio e informa las fechas del plan, el copago, el coaseguro, el deducible restante y si se requiere autorización. Es una verificación de beneficios, no una adjudicación, por lo que no puede indicar el monto permitido final ni garantizar el pago de un servicio.

    Ref. QB-2MEV87Fuente: HIPAA standard transactions, 45 CFR Part 162 (270 eligibility inquiry and 271 response)Reportar un problema con esta pregunta

11. 11. Un niño está cubierto como dependiente en los planes de salud de ambos padres. Según la regla del cumpleaños, ¿qué plan es primario?

    • A.El plan del padre o madre cuyo cumpleaños cae primero en el año calendario✓ Respuesta
    • B.El plan del padre o madre de mayor edad por año de nacimiento
    • C.El plan que ha estado vigente durante más tiempo
    • D.El plan del padre o madre que figura primero en el formulario de registro

    La coordinación de beneficios usa únicamente el mes y el día del cumpleaños de los padres, de modo que el plan primario es el del progenitor cuyo cumpleaños ocurre primero en el año calendario, sin importar quién sea mayor. Registrar el plan equivocado como primario envía la reclamación primero al pagador secundario, lo que genera una denegación y retrasa el pago de ambas reclamaciones.

    Ref. QB-J4M2U7Fuente: NAIC Coordination of Benefits Model Regulation (birthday rule for dependent children)Reportar un problema con esta pregunta

12. 12. Un pagador revisa un servicio propuesto y emite una estimación no vinculante de lo que pagaría, sin comprometerse a cubrirlo. ¿Cómo se llama esto?

    • A.Una autorización previa
    • B.Una predeterminación de beneficios✓ Respuesta
    • C.Un referido
    • D.Una revisión de coordinación de beneficios

    Una predeterminación es solo una estimación anticipada de beneficios y no genera obligación alguna para el pagador, por lo que no sustituye a una autorización cuando esta se exige. La autorización previa es la aprobación anticipada del servicio por el pagador, el referido es la remisión del médico de atención primaria a un especialista, y la coordinación de beneficios determina cuál de dos planes paga primero.

    Ref. QB-ZK3J36Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (procedures for prior authorizations and pre-authorizations; payer authorization policies)Reportar un problema con esta pregunta

13. 13. Un pagador autorizó cierto número de visitas de terapia física y el paciente asistió a más visitas de las aprobadas. ¿Qué ocurre con las visitas adicionales al facturarlas?

    • A.Se rechazan antes de la adjudicación y basta con reenviarlas
    • B.Se deniegan, porque exceden las unidades aprobadas✓ Respuesta
    • C.Se pagan a la tarifa fuera de la red bajo la misma autorización
    • D.Se pagan, porque el número de autorización aparece en la reclamación

    Una autorización aprueba códigos determinados, un número determinado de unidades o visitas y un rango de fechas determinado, de modo que los servicios que exceden cualquiera de esos límites quedan fuera de la aprobación y se deniegan en la adjudicación. Por eso se documentan en el expediente los códigos, las unidades y las fechas de vigencia aprobadas y se cotejan con las visitas realmente prestadas.

    Ref. QB-H49QN6Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (obtain and document authorizations in the EHR)Reportar un problema con esta pregunta

14. 14. ¿Qué formato de reclamación usa una consulta médica para facturar servicios profesionales de forma electrónica?

    • A.El 270, cuyo equivalente en papel es el UB-04
    • B.El 837P, cuyo equivalente en papel es el CMS-1500✓ Respuesta
    • C.El 835, cuyo equivalente en papel es el CMS-1500
    • D.El 837I, cuyo equivalente en papel es el UB-04

    Las reclamaciones profesionales de médicos y otros proveedores individuales se envían en el 837P, la versión electrónica del CMS-1500, mientras que las institucionales de hospitales y centros usan el 837I, la versión electrónica del UB-04 (CMS-1450). El 835 es el aviso de remesa que regresa al proveedor y el 270 es una consulta de elegibilidad, de modo que ninguno transmite cargos al pagador.

    Ref. QB-YKQ7W4Fuente: HIPAA standard transactions, 45 CFR Part 162; CMS Medicare Claims Processing Manual (CMS-1500 and CMS-1450 claim forms)Reportar un problema con esta pregunta

15. 15. ¿Qué hace una cámara de compensación con las reclamaciones que recibe de una consulta?

    • A.Las depura según las validaciones de cada pagador y las reenvía a los pagadores✓ Respuesta
    • B.Las retiene hasta que expire el plazo de presentación del pagador
    • C.Asigna los códigos de diagnóstico y procedimiento de cada línea
    • D.Las adjudica y emite el pago correspondiente a la consulta

    La cámara de compensación es un intermediario que valida y reformatea las reclamaciones según los requisitos de cada pagador antes de transmitirlas, y devuelve los errores rápidamente a la consulta para corregirlos. Como la adjudicación y el pago siguen siendo función del pagador, detectar un error en la cámara de compensación cuesta mucho menos tiempo que descubrir una denegación semanas después en el aviso de remesa.

    Ref. QB-G4WCG5Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (claims submission procedures; Electronic Data Interchange)Reportar un problema con esta pregunta

16. 16. Un plan cubre un servicio con 20% de coaseguro una vez cumplido el deducible. ¿Sobre qué cifra se calcula el coaseguro del paciente?

    • A.El saldo restante del deducible anual del paciente
    • B.La prima mensual que paga el suscriptor por la cobertura
    • C.El cargo facturado por el proveedor por el servicio
    • D.El monto permitido del servicio según el contrato del pagador✓ Respuesta

    El coaseguro es un porcentaje del monto permitido contratado, no del cargo bruto, porque el monto permitido es el máximo que pagador y proveedor acordaron para ese servicio. Calcularlo sobre el cargo facturado exagera lo que debe el paciente, y lo que se cobra al registrarse es el copago de monto fijo, no el coaseguro.

    Ref. QB-XKCVQ3Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (health insurance terminology; fee schedules)Reportar un problema con esta pregunta

17. 17. Un proveedor participante factura $200 por un servicio y el monto permitido del pagador es $120. ¿Qué debe hacerse con la diferencia de $80?

    • A.Cancelarse como un ajuste contractual en la cuenta✓ Respuesta
    • B.Apelarse ante el pagador como un pago insuficiente de la línea
    • C.Aplicarse al deducible anual del paciente para el año del plan
    • D.Facturarse al paciente como el saldo pendiente de la cuenta

    Al firmar el acuerdo de proveedor participante, la consulta acepta el monto permitido del pagador como pago total, por lo que la diferencia entre el cargo y el monto permitido es un ajuste contractual que la consulta absorbe. Facturar esa diferencia al paciente es facturación de saldo, prohibida por el acuerdo de participación; el paciente solo debe el deducible, el copago o el coaseguro calculados sobre el monto permitido.

    Ref. QB-F4J2B4Fuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (fee schedules; health insurance terminology); CMS Medicare Claims Processing Manual, participating provider assignmentReportar un problema con esta pregunta

18. 18. Una paciente menor de edad está cubierta por la póliza de su padre y su madre figura como garante de la cuenta. ¿A quién se dirige el estado de cuenta del paciente?

    • A.Al pagador, como parte que adjudicó la reclamación
    • B.Al padre, como suscriptor titular de la póliza
    • C.A la madre, como garante registrada en la cuenta✓ Respuesta
    • D.A la paciente, como persona que recibió los servicios

    El garante es quien asumió la responsabilidad financiera de la cuenta, y el estado de cuenta sigue a esa responsabilidad, no al seguro ni al tratamiento. El suscriptor posee la póliza y la paciente recibió la atención, pero ninguno de esos papeles determina a quién se factura el saldo restante después de la adjudicación.

    Ref. QB-6MU7XBFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (guarantors; navigate the EHR to provide patient statements)Reportar un problema con esta pregunta

19. 19. Una paciente pregunta al especialista cuánto le costará un procedimiento programado. ¿En qué debe basarse la estimación?

    • A.El pago del año pasado por el servicio y el límite del deducible del plan
    • B.El cargo bruto de la consulta y la prima mensual de la paciente
    • C.El monto permitido contratado y el costo compartido pendiente de la paciente✓ Respuesta
    • D.El pago promedio nacional y el monto del copago de la paciente

    La estimación para el paciente se construye a partir del arancel del pagador, que fija el monto permitido contratado de cada código, junto con el deducible, el copago y el coaseguro que la respuesta de elegibilidad indica como pendientes. Calcularla sobre el cargo bruto exagera la parte del paciente, porque el proveedor participante nunca cobra el monto cancelado como ajuste contractual.

    Ref. QB-P42DHCFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (provide estimated patient costs; fee schedules)Reportar un problema con esta pregunta

20. 20. Un aviso de remesa muestra una línea de reclamación pagada en cero con un código de motivo de denegación. ¿Cómo debe manejarse esa línea en el sistema?

    • A.Transferir el cargo completo al paciente sin ninguna revisión adicional
    • B.Eliminar la línea de cargo para que la cuenta cuadre con los ingresos del día
    • C.Registrar un pago de cero con el motivo de denegación en la línea✓ Respuesta
    • D.Dejar la línea de cargo abierta hasta que se resuelva una apelación

    La falta de pago debe documentarse igual que el pago: registrar un pago de cero con los códigos de motivo y observación cierra el ciclo de adjudicación, mantiene el libro conciliable con los ingresos del día y crea el registro que sustenta la apelación o la refacturación. Eliminar la línea destruye el rastro de auditoría, y trasladar el saldo al paciente sin revisar el motivo puede facturarle algo que el contrato del pagador no permite cobrarle.

    Ref. QB-Z8PYQGFuente: NHA CEHRS Test Plan, Revenue Cycle/Finance (documentation for payment and non-payment; balance reconciliation)Reportar un problema con esta pregunta

Preguntas de práctica basadas en el Test Plan de CEHRS de NHA, las Reglas de Privacidad y Seguridad de HIPAA (45 CFR Parte 164) y la Ley HITECH. Este sitio no está afiliado ni respaldado por la National Healthcareer Association. Cada sistema de registros electrónicos organiza sus propias pantallas y menús, así que los flujos de trabajo aquí se describen en términos generales: sigue la documentación de tu sistema y las políticas de tu institución. Los períodos de conservación de registros, las abreviaturas permitidas y muchos detalles de la divulgación de información los fijan la ley estatal y la política institucional, no la normativa federal, y los importes de las sanciones se ajustan con el tiempo; verifica todo eso en fuentes vigentes y no en un examen de práctica. Confirma con NHA los requisitos de elegibilidad y de examen vigentes antes de presentarte. Sobre la certificación CEHRS →