22 道合规与法规练习题及答案
CPC 医疗编码师认证考试练习的全部合规与法规练习题，附正确答案和简短解析。
开始练习测验 →1. 医生实施了一项服务并做了完整记录，付款方仍以该服务不合理、非必需为由拒付。下列哪项原则最能解释这一结果？
- A.付款取决于 CPT 编码是否准确，只要编码与病历所述完全一致，服务即属承保范围。
- B.医疗必要性是付款的首要标准，服务必须与患者病情相符，而不是做了并记录了就能获付。✓ 答案
- C.付款取决于记录的详尽程度，只要病历包含全部必备要素，即可证明该服务属于必需。
- D.医生签署的医疗必要性声明对付款方具有约束力，只要病历中有该声明即应予以支付。
根据《医疗保险理赔处理手册》（Pub 100-04 第 12 章 §30.6.1），除满足各 CPT 编码自身的要求外，医疗必要性是付款的首要标准。一项服务即使已实施、编码正确、记录完整，只要病历未显示其对该患者的病情合理且必需，仍可不予承保。
编号 QB-GDHDT8依据： Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 12, §30.6.1 (medical necessity as the overarching criterion for payment)报告此题的问题
2. 某项操作已有全国性承保决定（NCD）予以承保，而该执业机构所在辖区的 MAC 想适用更严格的地方性承保决定（LCD）。下列哪项说法正确？
- A.NCD 由 CMS 发布并约束全国所有 MAC，因此 MAC 不得制定与之抵触的 LCD。✓ 答案
- B.NCD 对 MAC 仅具参考性质，只要利用率数据支持，承包商即可自行收紧其适用范围。
- C.LCD 体现当地的诊疗习惯，因此在该辖区之内 LCD 具有优先效力并取代 NCD 的相关规定。
- D.NCD 与 LCD 同时适用，机构可择其一执行，只要该文件能使该患者获得承保即可。
NCD 由 CMS 发布，对全国所有医疗保险承包商均有约束力；LCD 由单个 MAC 发布，仅在其辖区内适用，且不得与既有 NCD 相冲突。凡 NCD 已就该项目或服务作出规定的，以 NCD 为准。
编号 QB-XVYV27依据： Social Security Act §1869(f); Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 13 (LCD may not conflict with an NCD)报告此题的问题
3. 某 LCD 列出了支持某项检查获得承保的诊断，而病历中记录的诊断不在该清单上。编码员应当怎么做？
- A.上报记录的诊断并附加表示已满足政策要求的修饰码，因为检查确实是医生开具的。
- B.先压单，等下次就诊出现清单内诊断再上报，因为医生届时可以补充该疾病。
- C.从 LCD 清单中挑一个符合患者既往史的诊断上报，因为该清单界定了可接受的诊断。
- D.按病历记录所支持的诊断上报，并把承保问题交回给开单医生和患者去解决。✓ 答案
诊断只能依据医生的记录来指定；为迎合承保清单而更改诊断属于伪造病历。承保问题应在编码之外解决——与医生沟通医嘱，并在提供服务前向 Medicare Part B 受益人出具 ABN，由其在知情的前提下承担费用责任。
编号 QB-FD63N7依据： ICD-10-CM Official Guidelines, Section IV.A; OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 FR 59434报告此题的问题
4. 对于预计 Medicare 会以不合理、非必需为由拒付的项目，必须出具强制性 ABN（表格 CMS-R-131）。它应在何时送达，受益人须做什么？
- A.在提交索赔之前送达，受益人须在每个列出项目旁签注自己的姓名首字母。
- B.在收到拒付通知之后送达，受益人签字表示事后接受该项目的费用责任。
- C.在提供该项目之前送达，受益人须勾选且只勾选一个选项框并签名。✓ 答案
- D.在每年登记时送达，受益人签署一份涵盖今后所有服务的概括性通知。
强制性 ABN 必须在提供服务之前送达，并留出足够时间供受益人考虑各项选择，急诊情形下不得使用。受益人必须且只能勾选一个选项框，并签名和填写日期。若通知未按规定送达，费用责任由提供方而非受益人承担。
编号 QB-2W2WJA依据： Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 30, §50 (ABN delivery requirements)报告此题的问题
5. 某机构就 Medicare 从不承保的项目向受益人出具了自愿性 ABN。它与强制性 ABN 有何不同？
- A.它属于告知性通知，但受益人仍须勾选选项框，该通知才算有效。
- B.它只有在开单医生于受益人签名下方联署后，才发生责任转移效力。
- C.它属于告知性通知，不要求受益人勾选选项框，也不要求其签名。✓ 答案
- D.它取代了索赔本身，因此该被排除项目不得再向患者开具账单。
法定排除项目本来就不属于 Medicare 福利，受益人本已负有付费责任，没有需要转移的责任。自愿性 ABN 仅供告知之用，CMS 明确要求不得让受益人勾选选项框或在表格上签名。
编号 QB-JD836B依据： Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 30, §50.3 (voluntary ABN use)报告此题的问题
6. 某项 Part B 服务预计会因不合理、非必需而被拒付，且事先未取得 ABN。应使用哪个修饰码，会产生什么后果？
- A.GZ，费用由提供方自行承担，因为未取得 ABN 就不能向受益人收费。✓ 答案
- B.GX，可以向受益人收费，因为该项目并不在 Medicare 的福利范围之内。
- C.GY，索赔按较低费率支付，因为该服务仍属于 Medicare 承保的福利。
- D.GA，可以直接向受益人收费，因为该修饰码本身就把费用责任转移给了患者。
GZ 表示提供方预计该服务会因医疗必要性被拒付且未取得 ABN；此类索赔会被拒付，且不得向受益人追偿，损失由提供方承担。GA 用于已备有强制性 ABN 的情形，真正保留向患者收费权利的是那份已签署的通知，而非修饰码本身。
编号 QB-ZVPJD9依据： Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 30, §50.15 (GA, GX, GY, GZ modifiers)报告此题的问题
7. 某 NCCI 的操作对操作（PTP）编辑将两个编码配成一对，其修饰码指示符为 1。这表示什么？
- A.该编辑限制在任何情况下都不能解除，无论记录如何都只能上报第一栏编码。
- B.该编辑限定每个服务日的单位数上限，超出部分需在病历中说明医疗必要性。
- C.该编辑已被删除，因此两个编码可以同时上报，无需修饰码，也无需附加说明。
- D.该编辑可在记录证明属于不同服务时，用相应的 NCCI 关联修饰码解除。✓ 答案
NCCI PTP 修饰码指示符的含义是：0 表示该编辑绝不可解除；1 表示在病历支持属于不同服务时，可用 NCCI 关联修饰码解除；9 表示该编辑已删除、不再适用。指示符只说明是否允许使用修饰码，仍须有记录支持。单位数上限由 MUE 规定，而非 PTP 编辑。
编号 QB-HDVQY9依据： National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services, Ch. 1 (PTP modifier indicators 0, 1, 9)报告此题的问题
8. 两项通常捆绑的操作在同一次诊疗中分别在不同解剖结构上完成，且付款方接受 X{EPSU} 系列修饰码。以下哪种做法最恰当？
- A.附加 59，因为 X 系列修饰码只在使用 59 的索赔被拒付之后才启用。
- B.附加 22，因为在两个不同结构上手术的工作量超过了单一部位操作。
- C.附加 XS，因为它明确指向不同的解剖结构，而修饰码 59 属于最后手段。✓ 答案
- D.附加 51，因为在同一次诊疗中上报多项操作正属于多操作的情形。
CMS 设立 XE、XS、XP、XU 作为修饰码 59 的更精确子集；在付款方认可这些修饰码时应优先使用具体的 X 修饰码，59 是最后手段。XS 表示在不同器官或结构上实施的服务。修饰码 51 只用于多项操作的付款折减，并不能解除捆绑编辑。
编号 QB-4WRJWC依据： CMS Transmittal 1422 / MLN Matters MM8863 (X{EPSU} modifiers); CPT Appendix A, modifier 59报告此题的问题
9. 在一次门诊就诊中，医生评估了一个新问题，并决定次日上午施行一项全球期为 90 天的大手术。该 E/M 服务应加哪个修饰码？
- A.58，因为该 E/M 属于在手术前已计划好的分期服务。
- B.24，因为该 E/M 与带有全球期的那项操作彼此无关联。
- C.25，因为该 E/M 在当天属于重要且可单独辨识的服务。
- D.57，因为这次就诊正是作出施行大手术决定的那次评估。✓ 答案
修饰码 57 标示作出手术决定的那次 E/M 服务，适用于全球期为 90 天的大手术。修饰码 25 用于与当日实施的小手术（全球期 000 或 010 天）同日进行的 E/M；修饰码 24 用于在既有术后期内提供的、与手术无关的 E/M。
编号 QB-MDXQGD依据： CPT Appendix A, modifiers 24, 25, 57 and 58报告此题的问题
10. 一份诊所病历的结论写着“胸痛；待排除胃食管反流病”。这次就诊应如何编码？
- A.把胃食管反流病编为未确诊状态，因为记录显示相关检查仍在进行之中。
- B.编码胸痛，因为门诊记录中标为“待排除”的疾病不能按已确诊来编码。✓ 答案
- C.两者都编码，并把胃食管反流病列在首位，因为它是两项诊断中更具体的一项。
- D.编码胃食管反流病，因为记录中出现的待排除疾病应按已确立的诊断处理。
《ICD-10-CM 官方编码与报告指南》第四部分 H 条禁止在门诊和医生诊室将记录为可能、疑似、待查、待排除、符合或初步诊断的疾病按已确诊编码；应改用症状、体征或就诊原因编码。相反的规则见第三部分 C 条，只适用于住院病历。
编号 QB-XAF2HB依据： ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section IV.H (uncertain diagnosis, outpatient)报告此题的问题
11. 因咳嗽开具了胸部 X 线检查，放射科医生签署的最终报告写明“右下叶肺炎”。这次就诊应上报什么？
- A.只上报肺炎，因为已确诊的判读结论取代了促使做该检查的那个体征。✓ 答案
- B.先咳嗽后肺炎，因为开具该检查的原因在任何情况下都应排在首位。
- C.肺炎与咳嗽都上报，因为检查当时存在的体征应作为附加编码上报。
- D.只上报咳嗽，因为开单时的诊断才是确立该影像检查医疗必要性的依据。
第四部分 K 条规定：当医生已对诊断性检查作出判读且最终报告已经出具时，应按判读中确认的诊断编码，不再另行编码相关的体征与症状。门诊的这一处理方式与住院对异常发现的规则并不相同。
编号 QB-ET9VWA依据： ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section IV.K (diagnostic services only)报告此题的问题
12. 所指定编码在类目表中的条目下带有 Excludes2 注释。该注释要求编码员怎么做？
- A.只能上报其中一个编码，因为 Excludes2 表示两种疾病不可能出现在同一患者身上。
- B.两个编码都不上报，因为 Excludes2 指引编码员改用涵盖两种疾病的合并编码。
- C.两个编码可以同时上报，因为 Excludes2 表示另一疾病只是不包含在此编码之内。✓ 答案
- D.被排除的编码应排在首位，因为 Excludes2 提示这是一对病因与临床表现的编码。
Excludes1 是纯粹排除，两个编码互斥、不得同时上报；Excludes2 的含义是“不包含在此”，被排除的疾病不属于所指定编码的范畴，但患者可以同时患有两种疾病，只要记录支持即可同时上报。
编号 QB-YATCPC依据： ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section I.A.12.a-b (Excludes1 and Excludes2)报告此题的问题
13. 在开单前审核中，编码员发现一份就诊记录既无医生签名，也无电子认证。正确的处理方式是什么？
- A.开单时附加减量服务修饰码，因为未认证的记录只能支持所提供服务的一部分。
- B.开单前退回给医生完成认证，因为未签名的记录不足以支持该项索赔。✓ 答案
- C.照常开单并存档一份审核说明，因为编码员已核实该记录内容完整无缺。
- D.由诊所经理代医生签名，因为工作人员的书面证明即可满足认证方面的要求。
Medicare 要求服务由记录的书写者本人完成认证；审核方可将未签名或未认证的记录视为缺乏支持并予以拒付。补救办法是在索赔发出之前由诊治医生本人完成认证——既不能由他人代签，也不能靠修饰码来解决。
编号 QB-FTM74C依据： Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 3, §3.3.2.4 (signature requirements)报告此题的问题
14. 就诊两天后，医生需要在病历中补充信息。怎样的补录才算合规？
- A.把日期回填至就诊当日并签名，使整份记录看起来像是当天一次写成。
- B.在电子病历中覆盖原有文字，使系统内只保留更正之后的完整版本。
- C.由编码员根据医生的口头叙述录入，使补充细节能及时反映到索赔单上。
- D.在书写当天签名并注明日期，标明属于补录，同时保留原始记录可读。✓ 答案
延迟录入或补录必须明确标注为补录，注明实际书写当天的日期并签名，且不得遮盖或删除原始记录，原始文字须保持完整可查。回填日期或删除原文属于篡改病历，而不是允许的更正。
编号 QB-ZA6QUD依据： Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 3, §3.3.2.5 (amendments, corrections and delayed entries)报告此题的问题
15. 同一患者连续多次就诊的病历中，病史、体格检查和评估文字每次都原样沿用。这为什么构成合规风险？
- A.病历不再显示每个日期实际做了什么，这些就诊可能因缺乏支持而被拒付。✓ 答案
- B.后续就诊的索赔需加重复服务修饰码，加上该修饰码即可解决问题。
- C.问题在于医生没有逐份签名，因此只要每一份记录都签名即可解决。
- D.病历篇幅低于付款方所要求的长度，这些就诊只能降到可上报的最低级别。
克隆或复制沿用的记录使每次就诊看起来完全一样，因而无法体现当次实际完成的工作和该次就诊的医疗必要性；审核方会认定这类记录不支持所开单的服务。签名或修饰码都无法解决根本问题——记录并没有描述当天的诊疗。
编号 QB-GTYH9D依据： CMS/OIG guidance on cloned documentation; Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 3, §3.3.2报告此题的问题
16. 下列哪一种向医生发出的询问属于不合规？
- A.只给出一个待确认的诊断，并说明该诊断能带来多少额外付款。✓ 答案
- B.引用病历中相互矛盾的记载，请医生对这些内容作出澄清说明。
- C.引述病历中的异常检查结果，询问其是否构成某一项具体诊断。
- D.列出多个临床上站得住脚的选项，并附“其他”和“无法判定”。
合规的询问应呈现病历中的临床指标，由医生自行得出结论。若询问只提示一个答案、只提供一个可供确认的选项，或提及对付款的影响，即属诱导性询问——它是在把记录引向某个结果，而不是澄清记录。
编号 QB-2BH22F依据： AHIMA/ACDIS, 'Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice'报告此题的问题
17. 按照公认的询问规范，在什么情况下应向医生发出询问？
- A.当所记录的诊断未出现在付款方用于承保的疾病清单之内时。
- B.当存在一个更为具体的编码、而医生在以往就诊中未曾使用时。
- C.当病历记录相互矛盾、含糊不清、不完整、不够精确或前后不一致时。✓ 答案
- D.当索赔已被拒付、而换一个诊断即可在申诉中推翻该拒付时。
询问的目的是澄清病历，适用于记录相互矛盾、含糊、不完整、不精确、字迹难辨或前后不一致的情形。以取得可承保的诊断、推翻拒付或凑到编码员想要的编码为目的的询问不是澄清，本身就构成合规风险。
编号 QB-HTBVEE依据： AHIMA/ACDIS, 'Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice'报告此题的问题
18. 某机构把一项综合性操作的各个组成编码分开上报，使合计付款高于单一编码。这种做法叫什么？
- A.高套编码，因为索赔上报的服务级别高于病历记录所能支持的级别。
- B.拆分收费，因为一项综合性服务被拆成了几个部分分别开单上报。✓ 答案
- C.重复收费，因为同一项服务在同一服务日期被提交了两次索赔申请。
- D.低套编码，因为各组成编码的付款都低于其所出自的那个综合性编码。
拆分收费是把本已包含在一个综合性编码中的服务分开开单，NCCI 的操作对操作编辑正是为发现这种情形而设。高套编码则是另一种错误：上报的服务级别或复杂程度超出记录所能支持的范围。
编号 QB-TA2QT6依据： OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 FR 59434 (coding and billing risk areas)报告此题的问题
19. 某收费主管在不做任何准确性核查的情况下提交索赔，并多次无视内部关于编码错误的提醒。关于《虚假申报法》，下列哪项说法正确？
- A.可能构成责任，因为“明知”涵盖轻率漠视，无需证明存在欺诈的特定故意。✓ 答案
- B.不构成责任，因为该民事法条要求证明行为人具有欺诈该联邦项目的特定故意。
- C.只有刑事行为才构成责任，因为该法条所涵盖的仅限于故意伪造记录的行为。
- D.只有在举报人提起诉讼时才构成责任，因为代政府诉讼才是案件成立的前提。
根据 31 U.S.C. §3729(b)(1)，“明知”包括实际知情、对信息真伪的故意回避以及对其真伪的轻率漠视，无需证明具有欺诈的特定故意。举报人代政府提起的诉讼只是一种执法机制，并非责任成立的前提条件。
编号 QB-ATUH86依据： 31 U.S.C. §3729(b)(1) (False Claims Act definition of 'knowing' and 'knowingly')报告此题的问题
20. 医生自我转诊法（Stark 法）与《反回扣法》有何不同？
- A.Stark 只约束向医院的转诊，而反回扣法只约束医生诊室内部发生的转诊。
- B.Stark 只针对支付报酬的一方，而反回扣法只针对收受报酬的另一方当事人。
- C.Stark 属刑事法条并须证明故意，而反回扣法仅产生民事上的赔偿责任。
- D.Stark 属民事上的严格责任，而反回扣法要求行为人明知且故意地实施行为。✓ 答案
Stark 法禁止医生将指定健康服务转诊至其本人或其直系亲属与之存在财务关系的机构，除非符合某项例外；它是民事的严格责任法条，主观故意与否并不影响认定。反回扣法属刑事法条，要求明知且故意地提供、支付、索取或收受报酬以诱导或酬谢转诊，且交易双方均可担责。
编号 QB-K2R6XJ依据： 42 U.S.C. §1395nn (Stark physician self-referral law); 42 U.S.C. §1320a-7b(b) (Anti-Kickback Statute)报告此题的问题
21. 下列哪一种受保护健康信息的披露不受 HIPAA“最低必要”标准的约束？
- A.为患者的诊疗需要而向另一名治疗医生作出的披露。✓ 答案
- B.为开展利用率审查而向某医疗保险计划作出的披露。
- C.为内部质量评审而由本机构工作人员进行的使用。
- D.为处理索赔而向该机构的收费外包商作出的披露。
45 CFR §164.502(b)(2) 将向医疗提供者作出的、用于诊疗目的的披露和请求排除在“最低必要”标准之外，以免妨碍临床诊疗。用于付款和医疗运营的使用仍须限于最低必要范围，尽管这几种用途都无需取得患者授权。
编号 QB-4JWBHK依据： 45 CFR §164.502(b)(2) (minimum necessary; treatment exception)报告此题的问题
22. 主管要求编码员上报高于病历记录所支持级别的 E/M 服务。编码员应当如何处理？
- A.按要求上报并记录自己的不同意见，因为开单的决定权在上级主管手中。
- B.先向付款方的反欺诈部门举报，因为内部反映会向本机构走漏风声。
- C.拒绝照办，并通过机构的合规渠道反映，该渠道必须不得存在报复行为。✓ 答案
- D.上报低于记录所支持的级别，因为低套编码不会造成任何多付的款项。
有效的合规计划要求保持畅通的沟通渠道，并让员工能够在不受报复的前提下反映问题，因此内部反映是第一步。无论决定出自编码员还是主管，按记录不支持的级别开单都构成多收款项的风险；故意低套编码同样不当，因为索赔仍然歪曲了实际提供的服务。
编号 QB-M24H4M依据： OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 FR 59434 (open lines of communication; non-retaliation)报告此题的问题
本考试的其他主题
练习题依据《ICD-10-CM 官方编码与报告指南》、AMA 的 CPT 指南、CMS 的 HCPCS Level II 体系及联邦医疗合规法律编写。CPC 是 AAPC 的商标，CPT 是美国医学会（AMA）的商标；本网站与两者均无关联，也未获其认可。ICD-10-CM、CPT 和 HCPCS Level II 每年都会修订，因此这里的题目考查的是编码规则与惯例，而非具体码值——实际选码请务必对照当年的编码手册和付款方公布的政策。本站内容不构成医疗、法律或账单方面的建议。 关于 CPC 考试 →