22 Preguntas de Práctica de Cumplimiento y normativa con Respuestas

1. 1. Un médico presta un servicio y lo documenta por completo, pero el pagador deniega la reclamación por no ser razonable ni necesaria. ¿Qué principio explica mejor ese resultado?

   • A.La selección exacta del código CPT rige el pago: un servicio codificado tal como lo describe el expediente queda cubierto.
   • B.La necesidad médica es el criterio primordial de pago: el servicio debe ajustarse al cuadro del paciente, no basta con prestarlo.✓ Respuesta
   • C.El pago sigue al volumen de documentación: una nota con todos los elementos exigidos acredita que el servicio era necesario.
   • D.La declaración firmada de necesidad médica obliga al pagador, de modo que la reclamación se paga si consta en el expediente.

   Según el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare (Pub 100-04, cap. 12, §30.6.1), la necesidad médica es el criterio primordial de pago, además de los requisitos propios de cada código CPT. Un servicio puede estar prestado, bien codificado y documentado y aun así no cubrirse si el expediente no demuestra que era razonable y necesario para ese paciente.

   Ref. QB-GDHDT8Fuente: Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 12, §30.6.1 (medical necessity as the overarching criterion for payment)Reportar un problema con esta pregunta

2. 2. Una determinación nacional de cobertura (NCD) cubre un procedimiento y el MAC de la jurisdicción quiere aplicar una determinación local (LCD) más restrictiva. ¿Qué afirmación es correcta?

   • A.La NCD la emite CMS y obliga a todos los MAC del país, por lo que un MAC no puede dictar una LCD que la contradiga.✓ Respuesta
   • B.La NCD solo orienta al MAC, de modo que el contratista puede restringirla si sus datos de uso así lo respaldan.
   • C.La LCD refleja la práctica local, por lo que dentro de esa jurisdicción la LCD manda y desplaza a la NCD nacional.
   • D.Ambas políticas rigen a la vez, así que la consulta puede seguir el documento que dé cobertura a ese paciente.

   Las NCD las dicta CMS y obligan a todos los contratistas de Medicare del país. Una LCD la emite un solo MAC, rige únicamente en su jurisdicción y no puede contradecir una NCD vigente; cuando existe una NCD sobre el servicio, prevalece la NCD.

   Ref. QB-XVYV27Fuente: Social Security Act §1869(f); Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 13 (LCD may not conflict with an NCD)Reportar un problema con esta pregunta

3. 3. Una LCD enumera los diagnósticos que dan cobertura a una prueba y el diagnóstico documentado no figura en esa lista. ¿Qué debe hacer el codificador?

   • A.Informar el diagnóstico documentado con el modificador de requisitos cumplidos, ya que la prueba fue ordenada.
   • B.Retener la reclamación hasta una visita posterior con un diagnóstico de la lista, que el médico podrá añadir.
   • C.Informar un diagnóstico de la lista de la LCD que encaje con los antecedentes, ya que la LCD fija los admisibles.
   • D.Informar el diagnóstico que la documentación respalda y devolver la cuestión de cobertura al médico y al paciente.✓ Respuesta

   El diagnóstico se asigna solo a partir de la documentación del médico; cambiarlo para que encaje con una lista de cobertura falsea el expediente. La cobertura se resuelve fuera del código: hablando con el médico y, en la Parte B, entregando un ABN antes del servicio para que el beneficiario asuma la responsabilidad.

   Ref. QB-FD63N7Fuente: ICD-10-CM Official Guidelines, Section IV.A; OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 FR 59434Reportar un problema con esta pregunta

4. 4. Se exige un ABN obligatorio (formulario CMS-R-131) para un artículo que Medicare denegará por no ser razonable ni necesario. ¿Cuándo se entrega y qué debe hacer el beneficiario?

   • A.Antes de enviar la reclamación, y el beneficiario pone sus iniciales junto al coste de cada partida.
   • B.Después de recibir la denegación, y el beneficiario firma para aceptar la responsabilidad económica.
   • C.Antes de prestar el artículo, y el beneficiario marca una sola casilla de opción y firma el aviso.✓ Respuesta
   • D.En el registro anual, y el beneficiario firma un aviso general que abarca los servicios futuros.

   El ABN obligatorio debe entregarse antes del servicio, con tiempo suficiente para que el beneficiario valore las opciones, y no puede usarse en una urgencia. El beneficiario ha de marcar una sola casilla y firmar y fechar el aviso; si la entrega no es correcta, la responsabilidad recae en el proveedor y no en el beneficiario.

   Ref. QB-2W2WJAFuente: Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 30, §50 (ABN delivery requirements)Reportar un problema con esta pregunta

5. 5. Una consulta entrega a un beneficiario un ABN voluntario por un artículo que Medicare nunca cubre. ¿En qué se diferencia del ABN obligatorio?

   • A.Es un aviso de cortesía, pero el beneficiario aún debe marcar una casilla para que sea válido.
   • B.Traslada la responsabilidad solo si el médico que ordena lo refrenda debajo del beneficiario.
   • C.Es un aviso de cortesía y no se pide al beneficiario que marque una casilla ni que lo firme.✓ Respuesta
   • D.Sustituye a la reclamación y el artículo excluido no puede facturarse al paciente atendido.

   Un artículo excluido por ley nunca es una prestación de Medicare, así que el beneficiario ya es responsable y no hay responsabilidad que trasladar. El ABN voluntario es solo informativo y CMS indica que no se pida al beneficiario marcar una casilla ni firmar el formulario.

   Ref. QB-JD836BFuente: Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 30, §50.3 (voluntary ABN use)Reportar un problema con esta pregunta

6. 6. Se espera que un servicio de la Parte B se deniegue por no ser razonable ni necesario y no se obtuvo un ABN previo. ¿Qué modificador corresponde y qué se deriva de ello?

   • A.GZ, y el proveedor asume el coste, porque sin un ABN no se puede facturar al beneficiario.✓ Respuesta
   • B.GX, y se puede facturar al beneficiario, porque el artículo queda fuera de la prestación.
   • C.GY, y la reclamación se paga a tarifa reducida, porque el servicio sigue estando cubierto.
   • D.GA, y se puede facturar al beneficiario, porque el modificador traslada la responsabilidad.

   El modificador GZ indica que el proveedor prevé una denegación por necesidad médica y no obtuvo el ABN; la reclamación se deniega y no puede cobrarse al beneficiario, así que el proveedor asume la pérdida. GA se usa cuando consta un ABN obligatorio, y es ese aviso firmado, no el modificador, lo que permite facturar al paciente.

   Ref. QB-ZVPJD9Fuente: Medicare Claims Processing Manual, Pub 100-04, Ch. 30, §50.15 (GA, GX, GY, GZ modifiers)Reportar un problema con esta pregunta

7. 7. Una edición NCCI de procedimiento a procedimiento empareja dos códigos y lleva el indicador de modificador 1. ¿Qué significa ese indicador?

   • A.La edición nunca puede anularse, así que solo es facturable el código de la columna 1, diga lo que diga la nota.
   • B.La edición limita las unidades por fecha de servicio, así que las unidades extra exigen justificar su necesidad.
   • C.La edición ha sido suprimida, de modo que ambos códigos se informan juntos sin modificador ni nota de respaldo.
   • D.La edición puede anularse con un modificador asociado del NCCI si la documentación acredita un servicio distinto.✓ Respuesta

   Los indicadores de modificador del NCCI funcionan así: 0 significa que la edición nunca puede anularse, 1 que un modificador asociado del NCCI puede anularla si el expediente acredita un servicio distinto, y 9 que la edición fue suprimida. El indicador solo dice si se admite un modificador; la documentación sigue teniendo que justificarlo. Los topes de unidades provienen de las MUE.

   Ref. QB-HDVQY9Fuente: National Correct Coding Initiative Policy Manual for Medicare Services, Ch. 1 (PTP modifier indicators 0, 1, 9)Reportar un problema con esta pregunta

8. 8. Dos procedimientos normalmente agrupados se realizaron en estructuras anatómicas distintas en la misma sesión y el pagador acepta el subconjunto X{EPSU}. ¿Cuál es la mejor opción?

   • A.59, porque los modificadores X solo se usan tras denegarse una reclamación que llevaba el 59.
   • B.22, porque operar en dos estructuras supone un trabajo mayor que el de un procedimiento único.
   • C.XS, porque identifica la estructura separada y el modificador 59 es el recurso de último lugar.✓ Respuesta
   • D.51, porque informar más de un procedimiento en una sesión es un caso de procedimientos múltiples.

   CMS creó XE, XS, XP y XU como subconjuntos más precisos del modificador 59; cuando el pagador los reconoce, se prefiere el modificador X específico y el 59 queda como último recurso. XS identifica un servicio en un órgano o estructura distintos. El modificador 51 solo señala procedimientos múltiples para reducir el pago y no anula una edición de agrupación.

   Ref. QB-4WRJWCFuente: CMS Transmittal 1422 / MLN Matters MM8863 (X{EPSU} modifiers); CPT Appendix A, modifier 59Reportar un problema con esta pregunta

9. 9. En una consulta el médico evalúa un problema nuevo y decide realizar al día siguiente una cirugía mayor con periodo global de 90 días. ¿Qué modificador lleva el servicio E/M?

   • A.58, porque el servicio E/M es una etapa prevista de antemano del acto quirúrgico.
   • B.24, porque el servicio E/M no se relaciona con un acto con periodo global.
   • C.25, porque el servicio E/M fue significativo e identificable por separado ese día.
   • D.57, porque esta es la visita en la que se tomó la decisión de la cirugía mayor.✓ Respuesta

   El modificador 57 identifica el servicio E/M en el que se tomó la decisión de operar y se usa con procedimientos de periodo global de 90 días. El modificador 25 corresponde a un E/M el mismo día que un procedimiento menor (global de 000 o 010 días) y el 24 a un E/M ajeno prestado dentro de un periodo postoperatorio ya abierto.

   Ref. QB-MDXQGDFuente: CPT Appendix A, modifiers 24, 25, 57 and 58Reportar un problema con esta pregunta

10. 10. Una nota de consulta médica concluye: «dolor torácico; descartar enfermedad por reflujo gastroesofágico». ¿Cómo se codifica el encuentro?

    • A.Codificar el reflujo como no confirmado, porque la nota muestra que el estudio aún está en curso.
    • B.Codificar el dolor torácico, porque en consulta un cuadro «a descartar» no se codifica como existente.✓ Respuesta
    • C.Codificar ambos, situando primero el reflujo porque es el más específico de los dos diagnósticos.
    • D.Codificar el reflujo, porque un cuadro documentado como «a descartar» se codifica como establecido.

    La sección IV.H de las Directrices Oficiales de ICD-10-CM prohíbe codificar como establecido un cuadro documentado como probable, sospechado, dudoso, «a descartar», compatible con o de trabajo en el ámbito ambulatorio; se codifican los signos, síntomas o el motivo de la visita. La regla contraria, en la sección III.C, rige solo en hospitalización.

    Ref. QB-XAF2HBFuente: ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section IV.H (uncertain diagnosis, outpatient)Reportar un problema con esta pregunta

11. 11. Se ordenó una radiografía de tórax por tos y el informe final firmado del radiólogo dice «neumonía del lóbulo inferior derecho». ¿Qué se informa en ese encuentro?

    • A.Solo la neumonía, porque una interpretación confirmada sustituye al signo que motivó la prueba.✓ Respuesta
    • B.La tos primero y la neumonía después, porque el motivo de la orden se secuencia siempre primero.
    • C.La neumonía y la tos, porque los signos presentes durante el estudio se informan como adicionales.
    • D.Solo la tos, porque el diagnóstico de la orden es lo que sustenta la necesidad médica del estudio.

    La sección IV.K dispone que, cuando el médico ha interpretado una prueba diagnóstica y el informe final está disponible, se codifica el diagnóstico confirmado en esa interpretación y no se codifican además los signos y síntomas relacionados. Esta regla ambulatoria difiere del tratamiento de hallazgos anormales en hospitalización.

    Ref. QB-ET9VWAFuente: ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section IV.K (diagnostic services only)Reportar un problema con esta pregunta

12. 12. La entrada tabular del código que se va a asignar lleva una nota Excludes2. ¿Qué indica esa nota?

    • A.Solo puede informarse un código, porque Excludes2 significa que los dos cuadros nunca coinciden a la vez.
    • B.No se informa ninguno de los dos, porque Excludes2 remite a un código combinado que abarca ambos.
    • C.Ambos códigos pueden informarse juntos, porque Excludes2 significa que el otro cuadro no se incluye aquí.✓ Respuesta
    • D.El código excluido se secuencia primero, porque Excludes2 señala un par de etiología y manifestación.

    Excludes1 es una exclusión pura: los dos códigos son mutuamente excluyentes y no se informan juntos. Excludes2 significa «no se incluye aquí»: el cuadro excluido no forma parte del código asignado, pero el paciente puede tener ambos, así que ambos códigos se informan cuando la documentación los respalda.

    Ref. QB-YATCPCFuente: ICD-10-CM Official Guidelines for Coding and Reporting, Section I.A.12.a-b (Excludes1 and Excludes2)Reportar un problema con esta pregunta

13. 13. En una revisión previa a la facturación, el codificador halla una nota sin firma del médico ni autenticación electrónica. ¿Cuál es el manejo correcto?

    • A.Facturarla con un modificador de servicios reducidos, pues una nota sin autenticar sustenta solo parte del acto.
    • B.Devolverla al médico para que la autentique antes de facturar, pues una nota sin firma no sustenta el cobro.✓ Respuesta
    • C.Facturarla y archivar un memorando de la revisión, pues el codificador verificó que el contenido está completo.
    • D.Pedir al gerente que firme por el médico, pues la certificación del personal cumple el requisito de autenticación.

    Medicare exige que los servicios sean autenticados por quien redactó la entrada, y el revisor puede considerar sin respaldo una nota sin firma o sin autenticar y denegar la reclamación. La solución es que el médico tratante la autentique antes de enviar el cobro, nunca la firma de otra persona ni un modificador.

    Ref. QB-FTM74CFuente: Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 3, §3.3.2.4 (signature requirements)Reportar un problema con esta pregunta

14. 14. Dos días después del encuentro, el médico necesita añadir información a la nota. ¿Qué hace que ese apéndice sea conforme?

    • A.Se firma y se fecha en el día del encuentro, de modo que la nota se lea como una sola entrada de ese día.
    • B.Se sobrescribe el texto original del expediente, de modo que solo quede la versión corregida y completa.
    • C.Lo redacta el codificador a partir del relato verbal del médico, para que el detalle llegue a tiempo.
    • D.Se firma y fecha el día en que se escribe, se rotula como apéndice y la entrada original queda legible.✓ Respuesta

    Una entrada tardía o un apéndice debe identificarse claramente como tal, llevar la fecha y la firma del día en que realmente se hizo y dejar legible e intacta la entrada original. Antedatar una entrada o borrar el texto original es falsear el expediente, no una corrección admisible.

    Ref. QB-ZA6QUDFuente: Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 3, §3.3.2.5 (amendments, corrections and delayed entries)Reportar un problema con esta pregunta

15. 15. Las notas sucesivas de un paciente contienen la misma anamnesis, exploración y valoración copiadas en cada encuentro. ¿Por qué es un riesgo de cumplimiento?

    • A.El expediente ya no muestra lo hecho en cada fecha, así que las visitas pueden denegarse por falta de respaldo.✓ Respuesta
    • B.Las reclamaciones posteriores necesitan un modificador de repetición, y añadirlo resuelve por completo el asunto.
    • C.El médico no ha firmado cada nota por separado, así que firmar todas las notas resuelve por completo el asunto.
    • D.El expediente queda por debajo de la extensión exigida, así que las visitas bajan al nivel más bajo facturable.

    La documentación clonada o copiada hace que todos los encuentros parezcan iguales, de modo que el expediente no demuestra el trabajo realizado ni la necesidad médica de cada visita; los auditores consideran que esas notas no respaldan lo facturado. Ni una firma ni un modificador corrigen el defecto de fondo: la nota no describe la atención de ese día.

    Ref. QB-GTYH9DFuente: CMS/OIG guidance on cloned documentation; Medicare Program Integrity Manual, Pub 100-08, Ch. 3, §3.3.2Reportar un problema con esta pregunta

16. 16. ¿Cuál de estas consultas dirigidas al médico se considera no conforme?

    • A.La que ofrece un único diagnóstico por confirmar y señala el pago adicional que aportaría.✓ Respuesta
    • B.La que cita las anotaciones contradictorias del expediente y pide al médico que las aclare.
    • C.La que menciona los hallazgos anormales de la nota y pregunta si constituyen un diagnóstico.
    • D.La que enumera varias opciones clínicamente sostenibles más «otro» y «no se puede determinar».

    Una consulta conforme presenta los indicadores clínicos del expediente y deja que el médico saque la conclusión. Es sugestiva cuando insinúa una sola respuesta, cuando ofrece una única opción por confirmar o cuando menciona el efecto en el pago: todo eso dirige la documentación hacia un resultado en lugar de aclararla.

    Ref. QB-2BH22FFuente: AHIMA/ACDIS, 'Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice'Reportar un problema con esta pregunta

17. 17. Según la práctica aceptada, ¿cuándo está justificado consultar al médico?

    • A.Cuando el diagnóstico documentado no figura en la lista de cuadros cubiertos del pagador.
    • B.Cuando existe un código más específico que el médico no empleó en encuentros anteriores.
    • C.Cuando la documentación es contradictoria, ambigua, incompleta, imprecisa o inconsistente.✓ Respuesta
    • D.Cuando la reclamación fue denegada y otro diagnóstico revertiría la denegación en apelación.

    Las consultas existen para aclarar el expediente y proceden cuando la documentación es contradictoria, ambigua, incompleta, imprecisa, ilegible o inconsistente. Una consulta motivada por el pago —para lograr un diagnóstico cubierto, revertir una denegación o alcanzar el código que prefiere el codificador— no aclara nada y es en sí un riesgo de cumplimiento.

    Ref. QB-HTBVEEFuente: AHIMA/ACDIS, 'Guidelines for Achieving a Compliant Query Practice'Reportar un problema con esta pregunta

18. 18. Una consulta informa por separado los códigos componentes de un procedimiento integral para que el pago sumado supere al del código único. ¿Cómo se llama eso?

    • A.Sobrecodificación, porque la reclamación informa un nivel superior al que respalda la nota.
    • B.Desagregación, porque un servicio integral se dividió en partes facturadas por separado.✓ Respuesta
    • C.Facturación duplicada, porque el mismo servicio se presentó dos veces en una misma fecha.
    • D.Subcodificación, porque cada componente paga menos que el código integral del que procede.

    La desagregación consiste en facturar por separado servicios ya incluidos en un único código integral, y las ediciones de procedimiento a procedimiento del NCCI existen sobre todo para detectarla. La sobrecodificación es otro error distinto: informar un servicio de nivel o complejidad superiores a los que respalda la documentación.

    Ref. QB-TA2QT6Fuente: OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 FR 59434 (coding and billing risk areas)Reportar un problema con esta pregunta

19. 19. Un responsable de facturación envía reclamaciones sin comprobar su exactitud e ignora avisos internos reiterados sobre errores de codificación. ¿Qué es cierto sobre la Ley de Reclamaciones Falsas?

    • A.Puede haber responsabilidad, porque «a sabiendas» abarca el desprecio temerario y no exige ánimo de defraudar.✓ Respuesta
    • B.No puede haber responsabilidad, porque la ley civil exige probar un ánimo específico de defraudar al programa.
    • C.Solo hay responsabilidad por conductas penales, porque la ley alcanza únicamente los registros falsificados.
    • D.Solo hay responsabilidad si un denunciante demanda, porque la acción qui tam es lo que origina todo el caso.

    Según 31 U.S.C. §3729(b)(1), «a sabiendas» comprende el conocimiento real, la ignorancia deliberada sobre la verdad o falsedad de la información y el desprecio temerario de esa verdad o falsedad; no se exige probar un ánimo específico de defraudar. Las acciones qui tam son un mecanismo de aplicación, no un requisito de la responsabilidad.

    Ref. QB-ATUH86Fuente: 31 U.S.C. §3729(b)(1) (False Claims Act definition of 'knowing' and 'knowingly')Reportar un problema con esta pregunta

20. 20. ¿En qué se diferencia la ley de autoderivación del médico (Stark) del Estatuto Antisoborno?

    • A.Stark abarca solo las derivaciones al hospital, mientras que el antisoborno abarca las de la consulta médica.
    • B.Stark alcanza a quien paga la remuneración, mientras que el antisoborno alcanza solo a quien la recibe.
    • C.Stark es penal y exige probar la intención, mientras que el antisoborno solo genera responsabilidad de tipo civil.
    • D.Stark es civil y de responsabilidad objetiva, mientras que el antisoborno exige conducta consciente y deliberada.✓ Respuesta

    Stark prohíbe que un médico derive servicios de salud designados a una entidad con la que él o un familiar directo mantiene una relación financiera, salvo excepción; es civil y de responsabilidad objetiva, así que la intención es irrelevante. El Estatuto Antisoborno es penal, exige ofrecer, pagar, solicitar o recibir remuneración de forma consciente y deliberada para inducir o premiar derivaciones, y alcanza a ambas partes.

    Ref. QB-K2R6XJFuente: 42 U.S.C. §1395nn (Stark physician self-referral law); 42 U.S.C. §1320a-7b(b) (Anti-Kickback Statute)Reportar un problema con esta pregunta

21. 21. ¿Qué divulgación de información de salud protegida queda exenta del criterio de mínimo necesario de HIPAA?

    • A.La divulgación a otro profesional tratante para la atención del paciente.✓ Respuesta
    • B.La divulgación a un plan de salud para una revisión de utilización médica.
    • C.El uso por el personal de la consulta para una revisión interna de calidad.
    • D.La divulgación al proveedor de facturación para tramitar la reclamación.

    45 CFR §164.502(b)(2) exime del criterio de mínimo necesario las divulgaciones a un profesional sanitario, y sus solicitudes, con fines de tratamiento, para no entorpecer la atención clínica. Los usos de pago y de operaciones sí deben limitarse al mínimo necesario, aunque ninguno de ellos requiera autorización del paciente.

    Ref. QB-4JWBHKFuente: 45 CFR §164.502(b)(2) (minimum necessary; treatment exception)Reportar un problema con esta pregunta

22. 22. Un supervisor ordena al codificador informar un servicio E/M de nivel superior al que respalda el expediente. ¿Cómo debe actuar el codificador?

    • A.Informar el nivel indicado y dejar constancia del desacuerdo, pues la autoridad de cobro está arriba.
    • B.Avisar primero a la unidad antifraude del pagador, pues informar dentro alertaría a la propia consulta.
    • C.Negarse y plantearlo por el canal de cumplimiento de la consulta, que debe estar libre de represalias.✓ Respuesta
    • D.Informar un nivel inferior al que respalda el expediente, pues subcodificar no genera pago en exceso.

    Un programa de cumplimiento eficaz exige vías de comunicación abiertas y un modo de plantear inquietudes sin temor a represalias, así que la escalada interna es el primer paso. Facturar un nivel que la documentación no respalda expone a un pago en exceso, lo decida el codificador o el supervisor, y subcodificar a propósito es igual de indebido porque la reclamación sigue tergiversando el servicio.

    Ref. QB-M24H4MFuente: OIG Compliance Program for Individual and Small Group Physician Practices, 65 FR 59434 (open lines of communication; non-retaliation)Reportar un problema con esta pregunta

Preguntas de práctica basadas en las Guías Oficiales de Codificación ICD-10-CM, las guías CPT de la AMA, el sistema HCPCS Nivel II de CMS y la ley federal de cumplimiento sanitario. CPC es una marca de la AAPC y CPT es una marca de la American Medical Association; este sitio no está afiliado ni respaldado por ninguna de las dos. ICD-10-CM, CPT y HCPCS Nivel II se revisan cada año, por lo que estas preguntas evalúan reglas y convenciones de codificación, no valores de código: verifica siempre la selección real del código con los manuales vigentes y la política publicada de tu pagador. Nada de esto es consejo médico, legal ni de facturación. Sobre el examen CPC →