55 Preguntas de Práctica de Seguro de salud con Respuestas

1. 1. Una póliza básica de gastos hospitalarios se diferencia de una póliza de gastos médicos mayores (major medical) principalmente porque la póliza básica:

   • A.Cubre únicamente gastos incurridos fuera de un hospital
   • B.Exige que el asegurado satisfaga un deducible de año calendario antes de que se pague algún beneficio
   • C.Ofrece cobertura desde el primer dólar, sin deducible, pero con beneficios tabulados✓ Respuesta
   • D.Paga un porcentaje fijo de todos los gastos cubiertos, sin límites en dólares

   Las pólizas básicas hospitalarias, médicas y quirúrgicas se emiten desde el primer dólar: no hay deducible, pero a cambio los límites de beneficios son bajos y tabulados (un máximo diario de habitación y alimentación más un máximo de gastos misceláneos, con frecuencia un múltiplo de la tarifa diaria). El deducible, el coaseguro y los máximos elevados son la mecánica propia de los gastos médicos mayores, no de los planes básicos.

   Ref. QB-NCBEGTFuente: Pearson VUE Health/A&H General Knowledge content outline §I.C.1–2 (basic hospital, medical and surgical policies vs. major medical policies)Reportar un problema con esta pregunta

2. 2. Un asegurado tiene un plan básico de gastos hospitalarios/quirúrgicos y una póliza de gastos médicos mayores suplementaria (superpuesta). ¿Cómo interactúan ambas coberturas en un siniestro grande?

   • A.El plan mayor suplementario paga primero y luego el plan básico paga lo que quede
   • B.El plan básico queda suspendido mientras esté vigente el plan mayor suplementario
   • C.El plan básico paga primero; luego el mayor suplementario cubre el resto tras un deducible de corredor✓ Respuesta
   • D.Ambos planes pagan sus beneficios íntegros, de modo que el asegurado puede cobrar más que el gasto realmente incurrido

   La póliza de gastos médicos mayores suplementaria se superpone al plan básico: primero se agotan los beneficios tabulados del plan básico y después la mayor asume los gastos elegibles restantes, normalmente tras un deducible de corredor que une ambas capas. Como los dos son contratos de gastos incurridos, el asegurado no puede recibir más que el gasto realmente incurrido.

   Ref. QB-7VUW8VFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.2 (major medical policies); standard supplemental/superimposed major medical layering with corridor deductibleReportar un problema con esta pregunta

3. 3. Una cláusula de restauración de beneficios (restoration of benefits) en un plan de gastos médicos mayores:

   • A.Devuelve la prima al asegurado en cualquier año sin reclamaciones
   • B.Repone los importes ya pagados al máximo de la póliza✓ Respuesta
   • C.Rehabilita una póliza caducada por falta de pago de prima
   • D.Exime el deducible después de la primera reclamación del año

   Cada dólar que paga un plan de gastos médicos mayores reduce el beneficio máximo restante. La cláusula de restauración reacredita los beneficios usados a ese máximo (de forma automática en pequeños incrementos anuales o mediante prueba de asegurabilidad), para que un solo siniestro grande no agote la cobertura de forma permanente. La rehabilitación, en cambio, se refiere a una póliza caducada y es una cláusula totalmente distinta.

   Ref. QB-PCPRNUFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.2 / §II (maximum benefit limits); standard major medical restoration-of-benefits provisionReportar un problema con esta pregunta

4. 4. Un plan integral de gastos médicos mayores tiene un deducible de año calendario de $1,000, coaseguro 80/20 y un máximo anual de gastos de bolsillo de $3,000. El asegurado incurre en $10,000 de gastos cubiertos dentro de la red. ¿Cuánto paga el asegurado?

   • A.$2,000
   • B.$2,800✓ Respuesta
   • C.$3,000
   • D.$1,800

   El reparto de costos se aplica en un orden fijo: el asegurado paga primero el deducible de $1,000 y después su 20% de coaseguro sobre los $9,000 restantes, es decir $1,800. El total a cargo del asegurado es $2,800, por debajo del stop-loss de $3,000, de modo que el máximo de gastos de bolsillo nunca se activa y el plan paga los otros $7,200.

   Ref. QB-4VSWQRFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (deductibles, coinsurance, out-of-pocket/stop-loss limits) — order of application: deductible, then coinsurance, then stop-lossReportar un problema con esta pregunta

5. 5. Un cirujano cobra $2,000 por un procedimiento cubierto. El monto usual, acostumbrado y razonable (URC) del plan para ese procedimiento es $1,500. El asegurado ya cumplió el deducible y el plan paga un coaseguro del 80%. ¿Cuánto debe pagar el asegurado?

   • A.$800✓ Respuesta
   • B.$400
   • C.$700
   • D.$500

   Un plan de gastos incurridos paga un porcentaje del monto URC, no del cargo facturado: el 80% de $1,500 son $1,200. El asegurado debe el 20% de coaseguro sobre el monto permitido ($300) más los $500 completos que exceden el URC, en total $800. Los cargos por encima del URC no son gastos cubiertos, por lo que tampoco se acreditan al deducible ni al máximo de gastos de bolsillo.

   Ref. QB-KCMR5RFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (usual, reasonable and customary charges; eligible expenses; coinsurance)Reportar un problema con esta pregunta

6. 6. ¿Cuál afirmación distingue correctamente un copago del coaseguro?

   • A.El copago es una cantidad fija por servicio; el coaseguro es un porcentaje✓ Respuesta
   • B.El copago sólo se aplica después de alcanzar el máximo de gastos de bolsillo
   • C.El copago es un porcentaje de los cargos cubiertos, mientras que el coaseguro es una cantidad fija por servicio
   • D.Ambos son porcentajes de los cargos cubiertos y sólo difieren en cuándo se facturan

   El copago es un cargo fijo en dólares que se cobra en el momento del servicio y es típico de los planes de atención administrada (HMO), mientras que el coaseguro es el porcentaje pactado que el asegurado paga sobre los gastos cubiertos por encima del deducible, típico de los diseños de gastos mayores y PPO. Confundirlos es una de las distinciones que más se fallan en el examen.

   Ref. QB-5V59WSFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (copayments; coinsurance)Reportar un problema con esta pregunta

7. 7. ¿Cuál afirmación es CORRECTA respecto al máximo anual de gastos de bolsillo (límite stop-loss) de un plan de salud?

   • A.Es la cantidad máxima que la aseguradora pagará durante un año de beneficios
   • B.Los importes aplicados al deducible nunca cuentan para alcanzarlo
   • C.Las primas pagadas por la cobertura cuentan para alcanzarlo
   • D.Una vez alcanzado, el plan paga el 100% de los gastos restantes en la red✓ Respuesta

   El límite stop-loss limita lo que paga el ASEGURADO, no lo que paga la aseguradora: el deducible, el coaseguro y los copagos se acumulan hacia ese tope y, una vez alcanzado, el plan paga el 100% de los demás gastos cubiertos dentro de la red durante el resto del año. Las primas son el precio de la cobertura, no reparto de costos de un siniestro, por lo que nunca cuentan para el máximo de gastos de bolsillo.

   Ref. QB-MCY3BSFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (deductibles, coinsurance, maximum benefit/stop-loss); ACA annual limitation on cost sharing, 45 CFR 156.130 (premiums excluded from cost sharing)Reportar un problema con esta pregunta

8. 8. Un deducible de corredor (corridor deductible) se describe mejor como:

   • A.Un deducible que puede trasladarse y aplicarse al deducible del año siguiente
   • B.Un deducible que se aplica por separado a cada familiar cubierto
   • C.La parte del cargo del proveedor que excede el monto URC
   • D.El deducible entre el fin del plan básico y el inicio del suplementario✓ Respuesta

   El deducible de corredor sólo existe en un esquema en capas de plan básico más plan mayor suplementario: es el tramo que el asegurado debe cubrir de su bolsillo una vez agotados los beneficios tabulados del plan básico y antes de que la capa mayor comience a pagar. La opción del traslado describe una cláusula de arrastre, la del deducible por familiar describe un deducible por persona y la del URC describe el cargo que excede el monto permitido; ninguna es un deducible de corredor.

   Ref. QB-AVWWRYFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (deductibles); supplemental major medical corridor deductibleReportar un problema con esta pregunta

9. 9. Tres miembros de una misma familia resultan lesionados en el mismo accidente automovilístico. Bajo una cláusula de deducible por accidente común (familiar), ¿cómo se aplica el deducible a los gastos cubiertos resultantes?

   • A.Se aplica un deducible por separado por cada proveedor que facture las lesiones
   • B.Se aplica un solo deducible para todos los familiares lesionados en ese único accidente✓ Respuesta
   • C.Se aplica un deducible completo por separado a cada familiar lesionado
   • D.No se aplica ningún deducible porque las lesiones fueron accidentales

   La cláusula de accidente común evita que un solo suceso genere varios deducibles: cuando dos o más familiares asegurados se lesionan en el mismo accidente, el plan aplica un único deducible a los gastos combinados. Es una variante del deducible favorable a la familia, no una exención del deducible.

   Ref. QB-SCRR6YFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (deductibles) — common accident/family deductible variationReportar un problema con esta pregunta

10. 10. En una organización tradicional de mantenimiento de la salud (HMO), un miembro que desea ver a un especialista generalmente debe primero:

    • A.Obtener una referencia del médico de atención primaria, que actúa como guardián (gatekeeper)✓ Respuesta
    • B.Elegir a cualquier especialista, dentro o fuera del área de servicio, sin referencia
    • C.Pagar directamente al especialista y luego presentar una reclamación de reembolso
    • D.Satisfacer un deducible de año calendario antes de que se cubra la consulta con el especialista

    La HMO controla la utilización canalizando toda la atención a través de un médico de atención primaria que debe autorizar la atención especializada antes de que el plan la cubra; sin esa referencia del guardián, el servicio normalmente no es un beneficio cubierto. Además, las HMO usan copagos fijos en lugar de deducibles y prestan la atención sobre una base de servicio prepagado, no de reembolso.

    Ref. QB-RNV3C4Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.3 (HMOs) and §IV (managed care) — gatekeeper/PCP referral requirementReportar un problema con esta pregunta

11. 11. Bajo el sistema de capitación, una HMO paga al médico participante:

    • A.Una parte de la prima cobrada a los miembros fuera de la red
    • B.Un honorario con descuento por cada servicio efectivamente prestado
    • C.El cargo facturado íntegro del médico, menos el copago del miembro
    • D.Una cantidad fija por miembro por mes, reciban o no servicios esos miembros✓ Respuesta

    La capitación es un método de prepago: la HMO paga una cantidad fija por miembro por mes por cada afiliado asignado al médico, de modo que sus ingresos no aumentan con el volumen de servicios. Esto traslada parte del riesgo de utilización al proveedor y crea el incentivo hacia la atención preventiva propio de las HMO. En cambio, el pago por servicio con descuento es el modelo de las PPO.

    Ref. QB-9639X4Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.3 (HMOs) / §IV (managed care) — capitated prepaymentReportar un problema con esta pregunta

12. 12. Una HMO que contrata con una asociación de práctica independiente (IPA) se describe como un esquema de 'panel abierto' porque:

    • A.Sus miembros pueden recibir atención cubierta de cualquier médico del país
    • B.Bajo este modelo no se requiere referencia para ningún servicio
    • C.Sus médicos participantes ejercen en sus propios consultorios✓ Respuesta
    • D.La HMO emplea a los médicos y es dueña de las instalaciones donde ejercen

    La terminología de panel describe a quién pueden atender los médicos contratados: en un panel abierto (modelo IPA) los médicos siguen siendo independientes, conservan su consulta y también atienden a pacientes que no son miembros; en un panel cerrado (modelo de personal o de grupo) sólo pueden atender a los miembros de la HMO. La opción en la que la HMO emplea a los médicos y es dueña de las instalaciones describe el modelo de personal (staff), que es de panel cerrado.

    Ref. QB-SN8EH5Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.3 (HMOs) — IPA/open panel vs. staff and group/closed panel modelsReportar un problema con esta pregunta

13. 13. ¿Cuál característica es propia de una organización de proveedores preferidos (PPO)?

    • A.Los beneficios se pagan como una cantidad fija en dólares por cada día de confinamiento hospitalario
    • B.Los proveedores de la red aceptan tarifas con descuento; se puede salir de la red pagando más✓ Respuesta
    • C.Los miembros no tienen ningún beneficio fuera de la red, ni siquiera en emergencias
    • D.A los proveedores se les paga por capitación y los miembros deben pasar por un guardián para toda atención especializada

    Una PPO se basa en contratos de pago por servicio con descuento: los proveedores aceptan tarifas negociadas reducidas (y se comprometen a no facturar el saldo a los miembros dentro de la red) a cambio de volumen de pacientes. No hay guardián ni requisito de referencia, y la atención fuera de la red sigue cubierta, pero con deducible, coaseguro y máximo de gastos de bolsillo más altos.

    Ref. QB-A6EK46Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.4 (PPOs) / §IV (managed care)Reportar un problema con esta pregunta

14. 14. ¿Qué esquema utiliza contratación de red y reparto de costos muy similares a los de una PPO, pero no paga ningún beneficio por atención no urgente obtenida fuera de su red?

    • A.Organización de proveedores exclusivos (EPO)✓ Respuesta
    • B.Plan de punto de servicio (POS)
    • C.Plan tradicional de indemnización (pago por servicio)
    • D.Organización de proveedores preferidos (PPO)

    Una EPO contrata con una red mediante pago por servicio con descuento, como una PPO, y normalmente no exige referencias de un guardián, pero la cobertura es exclusiva de esa red: fuera de ella sólo se paga la atención de emergencia. Por eso la EPO es el punto intermedio entre el sistema prepagado cerrado de la HMO y la opción fuera de red de la PPO.

    Ref. QB-TE532VFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C (medical expense plan types) / §IV (managed care) — exclusive provider organizationReportar un problema con esta pregunta

15. 15. La característica distintiva de un plan de punto de servicio (POS) es que:

    • A.La aseguradora reembolsa a cualquier proveedor que elija el asegurado sobre una base URC, sin red alguna
    • B.El miembro decide cada vez si usa la red o acude fuera con menor beneficio✓ Respuesta
    • C.Toda la atención se prepaga por capitación y no existe opción fuera de la red
    • D.El empleador, y no una aseguradora, asume el riesgo de siniestros

    El plan POS es un híbrido entre HMO y PPO: el miembro se inscribe con un médico de atención primaria y obtiene los mejores beneficios cuando ese médico coordina o refiere, pero conserva el derecho de salir de la red en el momento del servicio a cambio de deducibles y coaseguro más altos. La elección se hace cuando se busca la atención, de ahí el nombre del plan.

    Ref. QB-76CKK2Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.C.5 (Point of Service plans)Reportar un problema con esta pregunta

16. 16. Un plan médico grupal exige que el asegurado obtenga la aprobación del plan antes de cualquier hospitalización no urgente. El propósito principal de este requisito de precertificación (revisión prospectiva de utilización) es:

    • A.Satisfacer por anticipado el deducible de año calendario del asegurado
    • B.Garantizar que la aseguradora pagará el 100% de los cargos facturados por el hospital
    • C.Confirmar la necesidad médica y el entorno antes de incurrir en el gasto✓ Respuesta
    • D.Trasladar la reclamación al plan secundario del asegurado por coordinación de beneficios

    La precertificación es un mecanismo prospectivo de contención de costos: evalúa la necesidad, el entorno y la duración prevista de la estancia antes de gastar, y los planes la hacen cumplir mediante una reducción del beneficio o una penalización cuando el asegurado no obtiene la aprobación. No es una promesa de pago: la reclamación debe seguir siendo un gasto cubierto y sigue sujeta al deducible y al coaseguro del plan.

    Ref. QB-QNHR63Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §II.A (pre-authorizations and prior approval requirements) and §IV (cost containment/managed care)Reportar un problema con esta pregunta

17. 17. En el seguro de salud grupal, el empleado cubierto individualmente recibe:

    • A.Ningún comprobante escrito de cobertura
    • B.Un certificado que sustituye legalmente al contrato maestro como acuerdo de seguro
    • C.La póliza maestra, lo que convierte al empleado en dueño de la póliza
    • D.Un certificado de seguro que describe la cobertura✓ Respuesta

    En un caso grupal el contrato de seguro se celebra entre la aseguradora y el patrocinador del grupo, que posee la póliza maestra como dueño y ejerce los derechos de propiedad. Los miembros sólo reciben un certificado de cobertura, prueba de su participación y resumen de beneficios: no es el contrato, por lo que si el certificado y la póliza maestra difieren, prevalece la póliza maestra.

    Ref. QB-86QWR3Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.E.1–2 (differences between individual and group contracts; general characteristics) — master policy and certificate of insuranceReportar un problema con esta pregunta

18. 18. Cuando una aseguradora suscribe un plan de salud grupal:

    • A.No puede considerar en ningún caso la experiencia de siniestros del propio grupo
    • B.Suscribe a cada miembro individualmente y le asigna una calificación separada
    • C.Exige prueba satisfactoria de asegurabilidad individual de cada miembro elegible en la inscripción inicial
    • D.Suscribe al grupo en su conjunto y por lo general exige que el grupo se haya formado con un fin distinto al de obtener seguro✓ Respuesta

    La suscripción grupal evalúa las características del propio grupo —tamaño, industria, rotación, edad promedio y, en grupos grandes, su propia experiencia de siniestros— y no la salud de cada miembro. El requisito de que el grupo exista para un fin distinto a contratar seguro protege contra la selección adversa de grupos formados sólo por personas enfermas. Quienes se inscriben a tiempo normalmente no necesitan prueba de asegurabilidad; los inscritos tardíos sí pueden necesitarla.

    Ref. QB-REEDPSFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.E.1–2 (differences between individual and group contracts; general characteristics of group insurance)Reportar un problema con esta pregunta

19. 19. Bajo un plan de salud grupal no contributivo:

    • A.El empleador y los empleados pagan cada uno la mitad de la prima
    • B.Los empleados pagan la prima completa y la participación es voluntaria
    • C.El empleador paga la prima completa y debe cubrirse el 100% de los empleados elegibles✓ Respuesta
    • D.Sólo quedan cubiertos los empleados que presenten prueba de asegurabilidad

    En un plan no contributivo el empleador asume todo el costo, así que un empleado sano no tiene motivo para rechazarlo; por ello las aseguradoras exigen que se inscriban todos los empleados elegibles, lo que elimina la selección adversa. En un plan contributivo los empleados pagan parte de la prima y la inscripción es voluntaria, de modo que la aseguradora impone en cambio un porcentaje mínimo de participación.

    Ref. QB-9XKJ9TFuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.E.2 (general characteristics of group insurance) — contributory vs. noncontributory participation requirementsReportar un problema con esta pregunta

20. 20. El cónyuge de un empleado cubierto pierde la cobertura de salud grupal por divorcio de ese empleado. Bajo COBRA federal, ¿cuál es el período máximo de continuación disponible para el excónyuge como beneficiario calificado?

    • A.29 meses
    • B.36 meses✓ Respuesta
    • C.18 meses
    • D.No hay continuación disponible para este evento calificador

    COBRA fija la duración según el evento calificador: 18 meses por terminación del empleo o reducción de horas, y 36 meses para los eventos del lado de los dependientes: divorcio o separación legal, muerte del empleado cubierto, derecho del empleado a Medicare y pérdida de la condición de dependiente de un hijo. Los 29 meses corresponden únicamente a la extensión por discapacidad de un período de 18 meses.

    Ref. QB-KWWK69Fuente: COBRA continuation coverage, U.S. DOL/EBSA guidance (ERISA §§601–608); Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.E.3 (COBRA)Reportar un problema con esta pregunta

21. 21. Bajo COBRA federal, se debe conceder al beneficiario calificado al menos ______ para elegir la cobertura de continuación, y el plan puede cobrar hasta el ______ del costo total del plan por esa cobertura.

    • A.45 días; 125%
    • B.30 días; 100%
    • C.60 días; 102%✓ Respuesta
    • D.90 días; 150%

    COBRA concede al beneficiario calificado un período de elección de al menos 60 días, y el plan puede cobrar el costo total de la cobertura —la parte del empleador más la del empleado— más un cargo administrativo del 2%, hasta un máximo del 102%. (Por separado, el beneficiario tiene al menos 45 días tras la elección para hacer el primer pago, y la prima puede llegar al 150% durante la extensión por discapacidad de 11 meses.)

    Ref. QB-3EREK8Fuente: COBRA continuation coverage, U.S. DOL/EBSA guidance (ERISA §§602(3), 602(2)(A)) — 60-day election period; premium capped at 102% of the plan's applicable costReportar un problema con esta pregunta

22. 22. Un hijo está cubierto como dependiente en los planes de salud grupales de ambos padres. Los padres están casados y viven juntos; el cumpleaños del padre es el 2 de mayo y el de la madre el 14 de marzo, y el padre es el mayor. Según las reglas de coordinación de beneficios de la NAIC, ¿qué plan es primario para las reclamaciones del hijo?

    • A.El plan de la madre, por cumpleaños anterior en el año✓ Respuesta
    • B.El plan del padre, porque es el progenitor de mayor edad
    • C.El plan que los padres designen por escrito
    • D.El plan que haya cubierto al hijo durante más tiempo

    La regla del cumpleaños atiende únicamente al mes y día de nacimiento de cada progenitor, no al año, de modo que el plan primario es el del progenitor cuyo cumpleaños cae antes en el año calendario: aquí, el de la madre (14 de marzo). La duración de la cobertura es sólo un criterio de desempate posterior (cuando ambos padres cumplen años el mismo día), y una orden judicial en caso de divorcio o separación prevalecería por completo sobre la regla.

    Ref. QB-MW9XBAFuente: NAIC Coordination of Benefits Model Regulation (Model #120) — order of benefit determination rules, dependent child birthday ruleReportar un problema con esta pregunta

23. 23. Cuando termina la cobertura de salud grupal y el titular del certificado ejerce el privilegio de conversión, esa persona puede:

    • A.Obtener una póliza individual de la misma aseguradora dentro de 31 días✓ Respuesta
    • B.Obtener una póliza individual sólo tras presentar prueba satisfactoria de asegurabilidad
    • C.Convertir únicamente después de haber agotado primero la continuación federal
    • D.Continuar indefinidamente la misma cobertura grupal a tarifas de grupo

    La conversión es un derecho contractual a pasar del grupo a una póliza INDIVIDUAL emitida por la misma aseguradora, ejercitable en un plazo breve (por costumbre 31 días) y sin prueba de asegurabilidad, aunque la prima individual se basa en la edad alcanzada y los beneficios suelen ser más limitados. Es distinta de la continuación COBRA, que mantiene vigente la misma cobertura grupal por un tiempo limitado.

    Ref. QB-4E4SR9Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.E (group insurance — general characteristics); standard group conversion privilege (31-day conversion period, no evidence of insurability)Reportar un problema con esta pregunta

24. 24. ¿Cuál de los siguientes arreglos de cuenta médica puede ser financiado ÚNICAMENTE por el empleador?

    • A.Un arreglo de reembolso de salud (HRA)✓ Respuesta
    • B.La cuenta de ahorros para la salud (HSA)
    • C.Una cuenta flexible de gastos médicos (FSA)
    • D.Una cuenta de ahorros médicos Archer (MSA)

    Un HRA es una cuenta nocional financiada por el empleador: los empleados no pueden aportar a ella y reembolsa gastos médicos sustentados, con el traslado de saldos no usados a discreción del empleador. Las HSA pueden recibir aportaciones del individuo, del empleador o de terceros, y las FSA de salud se financian normalmente mediante reducción salarial del empleado bajo un plan de cafetería de la Sección 125.

    Ref. QB-HW7XT6Fuente: IRS Publication 969 (Health Savings Accounts and Other Tax-Favored Health Plans) — HRAs must be funded solely by the employer; Pearson VUE outline §I.C.6–8Reportar un problema con esta pregunta

25. 25. ¿Cuál afirmación contrasta correctamente una cuenta de ahorros para la salud (HSA) con una cuenta flexible de gastos médicos (FSA)?

    • A.La FSA es propiedad del individuo y es portátil, mientras que la HSA pertenece al empleador y se pierde al terminar el empleo
    • B.Ambas exigen que el titular esté inscrito en un plan de salud con deducible alto calificado
    • C.La HSA es propiedad del individuo, portátil y se traslada; la FSA la establece el empleador y se pierde✓ Respuesta
    • D.Ninguna de las dos puede financiarse mediante reducción salarial del empleado

    La HSA es una cuenta fiduciaria o de custodia propiedad del individuo, por lo que lo acompaña al cambiar de empleo o de plan y su saldo se traslada indefinidamente; sólo la HSA exige un HDHP calificado sin otra cobertura descalificadora. La FSA de salud es un plan del empleador financiado con reducción salarial, se pierde al terminar el empleo y en general debe gastarse dentro del año del plan (salvo un período de gracia limitado o la opción de traslado).

    Ref. QB-ZD2S86Fuente: IRS Publication 969 (HSAs are individually owned and portable; health FSAs are subject to the use-it-or-lose-it rule under Treas. Reg. §1.125); Pearson VUE outline §I.C.6–7Reportar un problema con esta pregunta

26. 26. Un empleador autofinancia su plan médico grupal y compra un seguro de stop-loss. Esa cobertura de stop-loss:

    • A.Paga directamente las reclamaciones de los empleados cubiertos, sustituyendo al plan autofinanciado
    • B.La exige la ley federal a todo plan de empleador autofinanciado
    • C.Limita lo que un empleado debe pagar de su bolsillo en un año
    • D.Reembolsa al empleador cuando las reclamaciones superan el punto de enganche✓ Respuesta

    En un plan autofinanciado el empleador, y no una aseguradora, paga las reclamaciones con sus propios recursos; el seguro de stop-loss (exceso) protege su balance reembolsándole las reclamaciones que superan el punto de enganche: stop-loss específico para cualquier persona cubierta y agregado para el total de reclamaciones del plan. La protección del empleado frente a costos catastróficos es el máximo de gastos de bolsillo del plan, no la póliza de stop-loss.

    Ref. QB-JWJ9Z7Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.E / §IV (group plan funding and cost containment) — self-funded plans with specific and aggregate stop-loss coverageReportar un problema con esta pregunta

27. 27. Una póliza de indemnización hospitalaria (ingreso hospitalario) paga:

    • A.Sólo la parte de la factura hospitalaria que no pagó el plan de gastos médicos mayores del asegurado
    • B.Una cantidad fija en dólares por cada día que el asegurado esté confinado, sin importar los gastos realmente incurridos✓ Respuesta
    • C.Los cargos cubiertos realmente incurridos, tras un deducible y coaseguro
    • D.Directamente a los hospitales participantes, sobre una base prepagada por capitación

    La cobertura de indemnización hospitalaria se emite sobre una base valorada (de indemnización): el beneficio es una cantidad diaria fija que se activa por el confinamiento, pagadera al asegurado para el uso que desee y sin relación con la factura real. Contrasta con la cobertura de gastos incurridos/reembolso, como los gastos médicos mayores, y con la base de servicio prepagado de la HMO; al ser un beneficio limitado, no es una cobertura médica integral.

    Ref. QB-2ED4E7Fuente: Pearson VUE Health General Knowledge outline §I.G.6 (hospital indemnity) — valued/indemnity basis vs. expense-incurred reimbursementReportar un problema con esta pregunta

28. 28. La póliza individual de ingresos por incapacidad de un asegurado define la incapacidad total como la imposibilidad de desempeñar cualquier ocupación para la cual esté razonablemente capacitado por educación, formación o experiencia. Un cirujano que pierde el control motor fino de una mano ya no puede operar, pero podría enseñar en una facultad de medicina. Según esta póliza, ¿cuál es el resultado más probable de la reclamación?

    • A.La reclamación se paga solo después de que acepte efectivamente un puesto docente
    • B.La reclamación se deniega porque aún puede trabajar en otra ocupación adecuada✓ Respuesta
    • C.La reclamación se paga al 50% como incapacidad parcial
    • D.La reclamación se paga íntegramente porque no puede desempeñar su propia ocupación

    La definición de "cualquier ocupación" es la prueba más estricta de incapacidad total: los beneficios se pagan solo si el asegurado no puede trabajar en NINGUNA ocupación para la que su educación, formación o experiencia lo capacite. Como la docencia es una de esas ocupaciones, no hay incapacidad total, aunque no pueda ejercer su propia ocupación. Una definición de "propia ocupación" sí habría pagado la reclamación.

    Ref. QB-QWBXUDFuente: Uniform A&H exam outline — Types of Policies: disability income, definitions of total disability (own occupation vs. any occupation)Reportar un problema con esta pregunta

29. 29. Un asegurado con un período de eliminación de 90 días queda totalmente incapacitado el 1 de marzo, se recupera y vuelve a trabajar a tiempo completo el 1 de agosto, y el 1 de octubre vuelve a incapacitarse por la MISMA causa. Bajo la cláusula de incapacidad recurrente (ventana de 6 meses), ¿qué ocurre?

    • A.La segunda incapacidad se trata como continuación de la primera, por lo que no aplica un nuevo período de eliminación✓ Respuesta
    • B.Debe cumplirse un nuevo período de eliminación de 90 días antes de reanudar los beneficios
    • C.Se deniegan los beneficios porque el asegurado volvió a trabajar a tiempo completo
    • D.Se aplica un período de eliminación reducido de 30 días a la recurrencia

    La cláusula de incapacidad recurrente establece que una recaída por la misma causa o una relacionada, dentro de la ventana indicada (comúnmente 6 meses) tras volver al trabajo, se trata como continuación del siniestro anterior. Como la recaída del 1 de octubre ocurre dentro de los 6 meses del regreso del 1 de agosto, los beneficios se reanudan de inmediato sin un segundo período de eliminación y consumen el mismo período de beneficios.

    Ref. QB-7E6S9DFuente: Uniform A&H exam outline — Other Insurance Concepts: recurrent disability provisionReportar un problema con esta pregunta

30. 30. ¿Qué afirmación distingue correctamente el período probatorio, el período de eliminación y el período de beneficios en una póliza individual de ingresos por incapacidad?

    • A.Período probatorio: tiempo tras iniciar la incapacidad antes del pago; período de eliminación: tiempo tras la emisión antes de cubrir la enfermedad; período de beneficios: cuánto tiempo se exime la prima
    • B.Período probatorio: duración máxima del siniestro; período de eliminación: duración máxima de la póliza; período de beneficios: período de gracia de la prima
    • C.Período probatorio: tiempo tras la emisión antes de que se cubra la enfermedad; período de eliminación: tiempo tras iniciar la incapacidad antes de que se paguen beneficios; período de beneficios: cuánto duran los beneficios✓ Respuesta
    • D.Los tres describen la misma espera, medida desde tres fechas distintas

    Los tres períodos se miden desde eventos distintos. El período probatorio corre desde la emisión de la póliza hasta que comienza la cobertura por enfermedad (los accidentes suelen cubrirse de inmediato). El período de eliminación es un deducible de tiempo que empieza cuando comienza la incapacidad y durante el cual no se devengan beneficios; alargarlo reduce la prima. El período de beneficios es la duración máxima del pago una vez iniciado.

    Ref. QB-GUWEN5Fuente: Uniform A&H exam outline — Types of Policies: disability income (probationary, elimination, and benefit periods)Reportar un problema con esta pregunta

31. 31. Un asegurado con una póliza de ingresos por incapacidad sufre un accidente que le causa la pérdida total y permanente de la vista en ambos ojos, pero físicamente aún puede realizar trabajo sedentario. La póliza contiene una cláusula de incapacidad presunta. ¿Cómo se maneja la reclamación?

    • A.Los beneficios se pagan solo tras el período de eliminación y solo si deja de trabajar
    • B.Los beneficios se limitan a un monto de incapacidad parcial porque aún puede trabajar
    • C.Se pagan los beneficios completos por incapacidad total, sin período de eliminación y sin exigir prueba de pérdida de ingresos✓ Respuesta
    • D.No se pagan beneficios porque la pérdida de la vista por sí sola no impide todas las ocupaciones

    La cláusula de incapacidad presunta considera automáticamente al asegurado como totalmente incapacitado ante pérdidas especificadas —vista, audición, habla o dos extremidades cualesquiera— sin importar si aún puede generar ingresos. Como la incapacidad se presume por contrato, se exime el período de eliminación y los beneficios completos comienzan de inmediato.

    Ref. QB-ZB4M86Fuente: Uniform A&H exam outline — Types of Policies: disability income, presumptive disabilityReportar un problema con esta pregunta

32. 32. Un asegurado vuelve a trabajar a tiempo parcial tras una incapacidad total y gana el 60% de su ingreso anterior. Su póliza paga un beneficio proporcional a su pérdida real de ingresos. ¿Qué cláusula está operando?

    • A.Incapacidad presunta
    • B.Relación entre ingresos y seguro
    • C.Incapacidad recurrente
    • D.Incapacidad residual✓ Respuesta

    La incapacidad residual paga un beneficio calculado en proporción al porcentaje real de ingresos perdidos —aquí, aproximadamente el 40% del beneficio completo—. Se diferencia de la incapacidad parcial, que suele pagar una cantidad fija reducida (a menudo 50%) por tiempo limitado y normalmente solo tras un período de incapacidad total, y de la relación entre ingresos y seguro, que REDUCE los beneficios cuando la cobertura total excede los ingresos previos.

    Ref. QB-FUJ4G4Fuente: Uniform A&H exam outline — Other Insurance Concepts: total, partial, recurrent, and residual disabilityReportar un problema con esta pregunta

33. 33. Una corporación compra una póliza de incapacidad sobre su propietario que reembolsa alquiler, servicios, salarios de empleados y arrendamientos de equipo mientras el propietario está incapacitado. ¿Qué póliza es y cómo tributan sus primas y beneficios?

    • A.Compraventa por incapacidad: las primas son deducibles y los beneficios están libres de impuestos
    • B.Gastos generales del negocio (BOE): las primas son deducibles y los beneficios son ingreso gravable para el negocio✓ Respuesta
    • C.Incapacidad de persona clave: las primas son deducibles y los beneficios están libres de impuestos
    • D.Gastos generales del negocio (BOE): las primas no son deducibles y los beneficios están libres de impuestos

    El seguro de gastos generales del negocio reembolsa gastos fijos reales del negocio —nunca el salario del propio dueño incapacitado— y es la única póliza de incapacidad empresarial cuyas primas son deducibles como gasto ordinario del negocio. Como la prima se dedujo, los beneficios son ingreso gravable, aunque quedan compensados por los gastos deducibles que reembolsan. Las primas de incapacidad de persona clave y de compraventa NO son deducibles, por lo que sus beneficios se reciben libres de impuestos.

    Ref. QB-YBR935Fuente: IRC §162 business expense deduction as applied to BOE vs. key person DI and disability buy-out; Uniform A&H outline — tax treatmentReportar un problema con esta pregunta

34. 34. Un empleador paga el 100% de la prima de un plan grupal de incapacidad a largo plazo y la deduce como gasto del negocio. El empleado no declara nada de la prima como ingreso. Cuando el empleado queda incapacitado y cobra beneficios mensuales, ¿cómo tributan esos beneficios?

    • A.Libres de impuestos los primeros 12 meses y gravables después
    • B.El empleado los recibe completamente libres de impuesto sobre la renta
    • C.Totalmente gravables como ingreso para el empleado✓ Respuesta
    • D.Gravables solo en la medida en que superen el salario previo del empleado

    El principio rector es que quien obtiene la deducción genera el impuesto. Como el empleador dedujo la prima y el empleado nunca tributó por ella, los beneficios por incapacidad son ingreso totalmente gravable para el empleado. Si el empleado hubiera pagado con dólares después de impuestos (como en una póliza individual de incapacidad), los beneficios estarían libres de impuesto; si las primas se comparten, los beneficios tributan en proporción a la parte pagada por el empleador.

    Ref. QB-JUM4Z7Fuente: IRC §104(a)(3) and §105(a) — employer-paid disability premiums and taxability of benefitsReportar un problema con esta pregunta

35. 35. ¿Qué cláusula adicional de ingresos por incapacidad está diseñada para aumentar el beneficio mensual en fechas futuras SIN exigir nueva evidencia de asegurabilidad, permitiendo comprar más cobertura conforme suben los ingresos?

    • A.Cláusula de ajuste por costo de vida (COLA)
    • B.Cláusula de suplemento de seguro social
    • C.Cláusula de exención de primas
    • D.Cláusula de asegurabilidad garantizada / opción de aumento futuro✓ Respuesta

    La cláusula de asegurabilidad garantizada (opción de aumento futuro) otorga al asegurado fechas de opción contractuales para comprar beneficio mensual adicional presentando solo prueba de ingresos, nunca de salud. La cláusula COLA es distinta: incrementa los beneficios ya en pago durante un siniestro para compensar la inflación, y el suplemento de seguro social paga un monto extra solo mientras no se reciban beneficios por incapacidad del Seguro Social.

    Ref. QB-3CT9K8Fuente: Uniform A&H exam outline — Types of Policies: disability income riders (guaranteed insurability / future increase option)Reportar un problema con esta pregunta

36. 36. Una sociedad financia su acuerdo de compraventa con seguro de incapacidad para que, si un socio queda permanentemente incapacitado, los demás socios tengan efectivo para comprar su participación. ¿Qué característica es más propia de esta cobertura de compraventa por incapacidad?

    • A.Un período de eliminación largo, comúnmente de 12 a 24 meses, con pago en suma global o en cuotas✓ Respuesta
    • B.Primas deducibles por la sociedad como gasto del negocio
    • C.Beneficios pagaderos directamente al socio incapacitado como reemplazo salarial gravable
    • D.Un período de eliminación de 30 días con renta mensual vitalicia

    Una póliza de compraventa por incapacidad tiene un período de eliminación inusualmente largo (típicamente 12–24 meses) porque las partes deben estar seguras de que la incapacidad es realmente permanente antes de forzar la venta de la participación. Los fondos financian la compra en suma global o en cuotas; las primas NO son deducibles y, por tanto, los beneficios los reciben libres de impuestos los propietarios compradores.

    Ref. QB-HU9ST6Fuente: Uniform A&H exam outline — Types of Policies: business disability (disability buy-sell/buy-out)Reportar un problema con esta pregunta

37. 37. ¿Qué afirmación describe correctamente la diferencia típica entre la cobertura grupal de incapacidad a corto plazo (STD) y a largo plazo (LTD)?

    • A.El LTD paga primero y el STD comienza solo cuando se agotan los beneficios del LTD
    • B.Ambos exigen un período de eliminación de 90 días y solo difieren en el porcentaje de beneficio
    • C.El STD tiene un período de eliminación más largo que el LTD porque paga un mayor porcentaje del ingreso
    • D.El STD tiene eliminación corta y beneficios de semanas; el LTD es más largo, en años✓ Respuesta

    El STD y el LTD se diseñan para encadenarse: el STD tiene un período de eliminación muy corto (a menudo 0 días por accidente y 7 por enfermedad) y paga por unas semanas o meses, mientras que el período de eliminación del LTD suele comenzar donde termina el STD, pagando durante años o hasta la jubilación. Esta coordinación evita vacíos y pagos duplicados.

    Ref. QB-2CFXD7Fuente: Uniform A&H exam outline — Types of Policies: group disability income (short-term vs. long-term)Reportar un problema con esta pregunta

38. 38. En una póliza de cuidado a largo plazo calificada fiscalmente, ¿qué conjunto de condiciones constituye un disparador de beneficios válido?

    • A.Incapacidad para realizar al menos 4 de 6 AVD durante un período esperado de 180 días
    • B.Incapacidad para realizar 2 de 6 AVD durante 90 días, o deterioro cognitivo severo✓ Respuesta
    • C.Una hospitalización previa de 3 días seguida de ingreso en un centro de enfermería especializada
    • D.Certificación médica de necesidad médica para cuidados de cualquier duración

    Un contrato de LTC calificado fiscalmente debe usar los disparadores legales: certificación de un profesional de salud licenciado de que el asegurado no puede realizar, sin asistencia sustancial, al menos dos de las seis AVD durante un período esperado de al menos 90 días, o que un deterioro cognitivo severo exige supervisión sustancial. La necesidad médica no es un disparador permitido y no puede exigirse hospitalización previa.

    Ref. QB-MUBSBAFuente: IRC §7702B(c)(2); NAIC LTC Model Regulation #641 §29Reportar un problema con esta pregunta

39. 39. ¿Cuál de las siguientes es una de las seis actividades de la vida diaria (AVD) reconocidas por el Reglamento Modelo de Seguro de Cuidado a Largo Plazo de la NAIC?

    • A.Continencia✓ Respuesta
    • B.Tareas del hogar
    • C.Deambular
    • D.Administrar medicamentos

    Las seis AVD son bañarse, continencia, vestirse, comer, usar el inodoro y trasladarse. "Deambular" es un distractor clásico: caminar no es en sí una AVD; la actividad relacionada de la lista es trasladarse (entrar y salir de la cama o de una silla). Las tareas del hogar y la administración de medicamentos son actividades instrumentales, no disparadores legales.

    Ref. QB-5CHXWAFuente: NAIC LTC Insurance Model Regulation #641 §5A — definition of activities of daily livingReportar un problema con esta pregunta

40. 40. Una asegurada mayor necesita ayuda para bañarse y vestirse, pero no requiere destrezas médicas ni de enfermería, y el cuidado lo brinda un auxiliar. ¿Qué nivel de cuidado es y qué programa es el pagador principal de este tipo de cuidado prolongado?

    • A.Cuidado especializado: Medicare Parte A paga indefinidamente
    • B.Cuidado de custodia: Medicare Parte A paga tras una hospitalización de 3 días
    • C.Cuidado de custodia: Medicaid, no Medicare, paga el cuidado de custodia prolongado en asilo✓ Respuesta
    • D.Cuidado intermedio: Medicare Parte B paga el 80%

    El cuidado de custodia es asistencia no médica con las actividades de la vida diaria y puede prestarlo alguien sin formación médica, lo que lo distingue del cuidado especializado (24 horas, por orden médica, prestado por enfermeras licenciadas) y del intermedio (cuidado especializado ocasional o intermitente). Medicare cubre solo cuidado especializado limitado y no paga el cuidado de custodia prolongado; Medicaid, que se basa en recursos, es el principal pagador público del cuidado de custodia a largo plazo en asilos.

    Ref. QB-K8U8TKFuente: Uniform A&H outline — Social Insurance (Medicare vs. Medicaid) and LTC levels of careReportar un problema con esta pregunta

41. 41. Una póliza de cuidado a largo plazo paga una estancia corta en un centro para que la hija de la asegurada, que normalmente brinda cuidado no remunerado en casa, pueda tomar dos semanas de vacaciones. ¿Qué beneficio es este?

    • A.Cuidado de salud en el hogar
    • B.Cuidado de relevo (respite care)✓ Respuesta
    • C.Cuidado diurno para adultos
    • D.Cuidado de hospicio

    El cuidado de relevo existe específicamente para dar alivio temporal a un cuidador familiar no remunerado, por lo que el beneficio se define por a quién se releva y no por la condición del asegurado. El hospicio atiende a enfermos terminales con cuidados de confort, el cuidado diurno para adultos ofrece supervisión durante el día en un centro y la persona regresa a casa por la noche, y el cuidado de salud en el hogar lleva servicios especializados o de custodia al domicilio.

    Ref. QB-3RN38KFuente: NAIC LTC Insurance Model Regulation #641 — covered settings and services (respite care)Reportar un problema con esta pregunta

42. 42. ¿Qué combinación de protecciones al consumidor exige el Reglamento Modelo de Seguro de Cuidado a Largo Plazo de la NAIC?

    • A.Período de 20 días, condición no cancelable y beneficios obligatorios solo en asilo
    • B.Período de reflexión de 30 días, condición al menos de renovación garantizada y prohibición de excluir el Alzheimer✓ Respuesta
    • C.Período de 30 días, póliza cancelable y disparador obligatorio de hospitalización previa
    • D.Período de 10 días, condición renovable a opción del asegurador y exclusión permitida de trastornos cognitivos orgánicos

    Las pólizas de LTC tienen un período de reflexión de 30 días —más largo que los 10 días habituales en salud individual— por la complejidad del producto y la edad de los compradores típicos. Deben ser al menos de renovación garantizada, de modo que la aseguradora nunca pueda cancelarlas, y no se pueden excluir el Alzheimer ni otros trastornos cognitivos orgánicos, ya que el deterioro cognitivo es en sí un disparador legal de beneficios.

    Ref. QB-J8GWMJFuente: NAIC LTC Insurance Model Regulation #641 — free look, renewability, and prohibited exclusionsReportar un problema con esta pregunta

43. 43. Una titular de una póliza de cuidado a largo plazo deja de pagar primas tras 12 años. El beneficio de no confiscación de su póliza ofrece un período de beneficios acortado. ¿Qué recibe?

    • A.Un beneficio diario reducido pagadero durante el período de beneficios original completo
    • B.Cobertura completa continuada con exención de primas de por vida
    • C.Reembolso total en efectivo de todas las primas pagadas, menos siniestros
    • D.Cobertura saldada con el mismo beneficio diario, pero pagadero por un tiempo reducido✓ Respuesta

    La opción de no confiscación de período de beneficios acortado convierte la póliza caducada en cobertura saldada que conserva el monto diario o mensual ORIGINAL, pero limita cuánto tiempo se pagarán los beneficios según las primas ya aportadas. Conservar el monto diario importa porque la póliza se dimensionó según el costo diario del cuidado; lo que se sacrifica es la duración, no el monto.

    Ref. QB-2RAR2JFuente: NAIC LTC Insurance Model Regulation #641 — nonforfeiture benefit (shortened benefit period)Reportar un problema con esta pregunta

44. 44. Un beneficiario de Medicare ingresa como paciente hospitalizado. Bajo la Parte A de Medicare, ¿cómo funciona un período de beneficios?

    • A.Se limita a tres períodos de beneficios por vida
    • B.Dura un año calendario y se reinicia cada 1 de enero
    • C.Comienza al ingresar y termina tras 60 días consecutivos fuera✓ Respuesta
    • D.Comienza a los 65 años y continúa hasta agotar los días de reserva vitalicia

    El período de beneficios de la Parte A se basa en un evento, no en el calendario: comienza con el ingreso hospitalario y cierra solo tras 60 días consecutivos sin hospitalización ni cuidado de enfermería especializada. El beneficiario puede tener períodos ilimitados durante su vida y cada uno reinicia el deducible hospitalario y el conteo de días. Los días de reserva vitalicia, en cambio, son un fondo único y no renovable de 60 días.

    Ref. QB-N8JW5PFuente: Medicare Part A benefit period rules — Social Security Act Title XVIII; medicare.govReportar un problema con esta pregunta

45. 45. ¿Qué afirmación sobre la cobertura de centros de enfermería especializada (SNF) de la Parte A de Medicare es correcta?

    • A.Requiere 3 días previos; hasta 100 días con coaseguro✓ Respuesta
    • B.Dura hasta 365 días por período de beneficios sin coaseguro
    • C.Es ilimitada mientras un médico certifique la necesidad médica
    • D.Comienza solo después de agotar los beneficios de Medicaid

    La cobertura de SNF de Medicare es cuidado posthospitalario, por lo que está condicionada a una hospitalización calificada de al menos 3 días. Dentro de cada período de beneficios el máximo es de 100 días: los días 1–20 se pagan íntegramente y los días 21–100 requieren un coaseguro diario. Es solo cuidado especializado; Medicare no lo extiende a cuidado de custodia continuo.

    Ref. QB-5RCRJNFuente: Medicare Part A SNF benefit — 3-day qualifying stay and 100-day limit per benefit periodReportar un problema con esta pregunta

46. 46. ¿Qué afirmación describe correctamente las Partes B y C de Medicare?

    • A.La Parte B paga el 100% de los cargos ambulatorios; la Parte C reemplaza a Medicaid para adultos mayores de bajos ingresos
    • B.La Parte B es automática y sin prima a los 65 años; la Parte C es un programa federal solo de medicamentos
    • C.La Parte B es voluntaria y paga el 80% del monto aprobado; la Parte C es privada✓ Respuesta
    • D.La Parte B cubre hospitalización; la Parte C es el suplemento gubernamental a Medigap

    La Parte B es la porción médica voluntaria: el beneficiario paga una prima mensual, cumple un deducible anual y luego Medicare paga el 80% del monto aprobado por servicios médicos, atención ambulatoria y equipo médico duradero, dejando una brecha del 20% que Medigap está diseñado para cubrir. La Parte C no es un conjunto distinto de beneficios: es la entrega privada de Medicare y, por ley, un plan Medicare Advantage debe cubrir al menos todo lo que cubren las Partes A y B.

    Ref. QB-M87KYMFuente: Social Security Act Title XVIII Parts B and C — program structure; medicare.govReportar un problema con esta pregunta

47. 47. Una mujer cumple 65 años en junio y se inscribe en la Parte B de Medicare con vigencia desde el 1 de junio. Quiere una póliza suplementaria de Medicare (Medigap). ¿Qué afirmación sobre su derecho de inscripción abierta es correcta?

    • A.Tiene 6 meses de inscripción abierta desde que cumple 65 Y está en la Parte B✓ Respuesta
    • B.Tiene 6 meses de inscripción abierta desde su cumpleaños 65, sin importar la Parte B
    • C.Puede ser evaluada médicamente en cualquier momento porque Medigap es seguro privado
    • D.Su inscripción abierta dura 12 meses y comienza al inscribirse en la Parte A

    La inscripción abierta de Medigap es una ventana de emisión garantizada de 6 meses que se activa al cumplirse DOS condiciones a la vez: tener 65 años o más Y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Durante esa ventana la aseguradora debe emitir cualquier plan Medigap que venda a tarifas estándar y sin evaluación médica, razón por la cual dejar pasar ese plazo puede exponer al beneficiario a evaluación médica o rechazo.

    Ref. QB-4RZDDMFuente: NAIC Medicare Supplement Insurance Model Regulation #651 — open enrollment (6 months, age 65 + Part B)Reportar un problema con esta pregunta

48. 48. ¿Qué afirmación sobre los planes estandarizados de suplemento de Medicare (Medigap) es correcta?

    • A.Todo emisor debe ofrecer el Plan A y otros solo además, nunca en su lugar✓ Respuesta
    • B.Un emisor puede ofrecer cualquier plan estandarizado que elija sin necesidad de ofrecer el Plan A
    • C.Cada aseguradora diseña su propio paquete de beneficios Medigap sujeto solo a aprobación de tarifas
    • D.Los planes Medigap pueden venderse junto con un plan Medicare Advantage para cubrir sus vacíos

    Los beneficios de Medigap están estandarizados por letra para que los consumidores comparen precio y servicio en lugar de diseño de beneficios, y todo emisor debe ofrecer el Plan A —el paquete de beneficios básicos— como condición para vender cualquier otro plan. Además, Medigap está diseñado solo para complementar Medicare Original: no puede usarse con un plan Medicare Advantage ni duplicar su cobertura.

    Ref. QB-Q89KGRFuente: NAIC Medicare Supplement Insurance Model Regulation #651 — standardized plans and mandatory Plan A offeringReportar un problema con esta pregunta

49. 49. Una mujer de 45 años con ingresos limitados y pocos bienes califica para un programa que paga su cuidado de custodia en un asilo tras un agotamiento de recursos. ¿Qué afirmación distingue correctamente ese programa de Medicare?

    • A.Medicaid es un programa exclusivamente federal cuya elegibilidad se basa en tener 65 años, como Medicare
    • B.Medicaid es federal/estatal según necesidad económica y sí paga custodia prolongada✓ Respuesta
    • C.Medicaid y Medicare tienen reglas de elegibilidad idénticas y solo difieren en las tablas de beneficios
    • D.Medicaid paga solo después de agotarse los días de reserva vitalicia de Medicare

    Medicaid evalúa tanto ingresos como bienes y lo administran los estados dentro de reglas federales, por lo que la edad no determina la elegibilidad, y por eso una persona de 45 años puede calificar. Su contraste más importante con Medicare es que Medicaid financia el cuidado de custodia prolongado en asilos, cobertura que Medicare no ofrece.

    Ref. QB-7R3EWQFuente: Social Security Act Title XIX (Medicaid) — means-tested eligibility and long-term care coverageReportar un problema con esta pregunta

50. 50. Un asegurado queda incapacitado y presenta una reclamación. Según las Disposiciones Uniformes de Pólizas Individuales de Accidente y Enfermedad de la NAIC, ¿qué conjunto de plazos es correcto?

    • A.Aviso en 30 días; formularios en 30 días; prueba de pérdida en 60 días
    • B.Aviso en 15 días; formularios en 90 días; prueba de pérdida en 20 días
    • C.Aviso en 20 días; formularios en 15 días; prueba de pérdida en 90 días✓ Respuesta
    • D.Aviso en 90 días; formularios en 20 días; prueba de pérdida en 15 días

    Las disposiciones obligatorias siguen una secuencia lógica: el asegurado da aviso de reclamación dentro de 20 días de la pérdida, la aseguradora debe entregar los formularios en 15 días (si no lo hace, el reclamante puede presentar la prueba con sus propias palabras) y la prueba escrita de pérdida vence a los 90 días. Disposiciones relacionadas añaden que no puede entablarse acción legal antes de 60 días tras la prueba de pérdida ni después de 3 años.

    Ref. QB-E45Q93Fuente: NAIC Uniform Individual Accident and Sickness Policy Provision Law (Model #180) — notice of claim, claim forms, proof of lossReportar un problema con esta pregunta

51. 51. La póliza individual de salud de un asegurado caduca por falta de pago. El 1 de abril presenta una solicitud de rehabilitación con la prima. La aseguradora ni aprueba ni rechaza la solicitud. ¿Qué ocurre y qué cubre la póliza rehabilitada?

    • A.La póliza se rehabilita al día 45; accidentes de inmediato, enfermedad tras 10 días✓ Respuesta
    • B.La póliza se rehabilita automáticamente al día 45; cubre enfermedad de inmediato pero accidentes solo tras 10 días
    • C.La póliza no puede rehabilitarse sin aprobación escrita de la aseguradora, sin importar cuánto tarde
    • D.La póliza se rehabilita automáticamente al día 10; cubre accidente y enfermedad de inmediato

    La disposición de rehabilitación protege al solicitante frente a la inacción del asegurador: si la aseguradora no ha rechazado la solicitud, la póliza se rehabilita automáticamente al día 45 tras el recibo condicional. La espera de 10 días para enfermedad evita que alguien rehabilite la póliza después de aparecer los síntomas, mientras que los accidentes —imprevisibles— se cubren desde la fecha de rehabilitación.

    Ref. QB-XKAVU3Fuente: NAIC Model #180 — Reinstatement provision (45-day automatic reinstatement; 10-day sickness waiting period)Reportar un problema con esta pregunta

52. 52. Una asegurada paga su prima individual de salud trimestralmente y no cumple la fecha de vencimiento. Según la disposición obligatoria de período de gracia, ¿cuánto tiempo tiene para pagar antes de que caduque la póliza y cuál es su situación durante ese lapso?

    • A.10 días, y la cobertura se suspende hasta el pago
    • B.31 días, y la póliza permanece vigente durante el período de gracia✓ Respuesta
    • C.45 días, y la cobertura se suspende hasta el pago
    • D.7 días, y la póliza permanece vigente durante el período de gracia

    El período de gracia varía según la modalidad de pago: 7 días para primas semanales, 10 días para mensuales y 31 días para todas las demás modalidades, incluidas trimestral, semestral y anual. La cobertura sigue vigente durante la gracia, por lo que una pérdida cubierta ocurrida en ese lapso es pagadera, aunque la aseguradora puede descontar la prima impagada del siniestro.

    Ref. QB-F4G2F4Fuente: NAIC Model #180 — Grace Period provision (7/10/31 days by premium mode)Reportar un problema con esta pregunta

53. 53. Un titular tiene una póliza individual de ingresos por incapacidad bajo la cual la aseguradora nunca puede cancelarla ni aumentar la prima por encima del monto indicado en el contrato, mientras se paguen las primas hasta una edad determinada. ¿Qué clasificación de renovación es y en qué difiere de la clase inmediatamente inferior?

    • A.No cancelable: a diferencia de la renovación garantizada, la aseguradora no puede subir la prima ni siquiera a toda una clase de asegurados✓ Respuesta
    • B.Renovación garantizada: a diferencia de la no cancelable, la aseguradora puede cancelar en cualquier aniversario
    • C.Condicionalmente renovable: la aseguradora puede subir primas solo a individuos
    • D.Renovable a opción del asegurador: puede cancelar en cualquier momento con aviso

    No cancelable es la protección más fuerte: la aseguradora no puede cancelar ni modificar la prima, pues renuncia a ambos derechos. La renovación garantizada es un escalón más débil: debe renovar, pero conserva el derecho de subir primas a toda una clase de asegurados (nunca a un individuo por sus siniestros o su salud). Este par es la distinción más confundida del examen de salud.

    Ref. QB-YKN725Fuente: Uniform A&H outline — Policy Provisions: renewability classifications (noncancelable vs. guaranteed renewable)Reportar un problema con esta pregunta

54. 54. Un asegurado pasó de un empleo de oficina a trabajar como techador y no lo notificó a la aseguradora. Luego se lesiona y presenta una reclamación. Según la disposición opcional de "cambio de ocupación", ¿qué puede hacer la aseguradora?

    • A.Pagar íntegramente y cancelar la póliza en el siguiente aniversario
    • B.Anular la póliza desde el inicio y devolver todas las primas
    • C.Reducir los beneficios a lo que la prima compraría a esa tarifa✓ Respuesta
    • D.Denegar por completo la reclamación por tergiversación material

    El cambio de ocupación es una disposición de ajuste, no de pérdida del derecho. Si el asegurado pasa a una ocupación más peligrosa, los beneficios se reducen a lo que la prima realmente pagada habría comprado a la tarifa de mayor riesgo; si pasa a una menos peligrosa, puede pedir la tarifa menor y la devolución de prima. En ambos casos la póliza sigue vigente: la misma lógica de "ajustar, no anular" rige la disposición de error en la edad.

    Ref. QB-G4UCM5Fuente: NAIC Model #180 — optional provision: Change of OccupationReportar un problema con esta pregunta

55. 55. ¿Qué afirmación describe mejor el propósito y el efecto de la disposición de "límite de tiempo para ciertas defensas" de la Ley Modelo #180 de la NAIC?

    • A.Limita cuánto tiempo puede investigar la aseguradora antes de pagar
    • B.Transcurrido el plazo, la aseguradora no puede anular la póliza ni denegar la reclamación✓ Respuesta
    • C.Permite a la aseguradora impugnar cualquier reclamación en cualquier momento si la pérdida es suficientemente grande
    • D.Fija el plazo para que el asegurado demande a la aseguradora tras una reclamación denegada

    Esta disposición es el equivalente en salud de la cláusula de incontestabilidad de vida y tiene dos vertientes: transcurrido el plazo (el Modelo #180 indica tres años, aunque muchos estados adoptaron dos), las declaraciones inexactas inocentes ya no permiten rescindir la póliza ni denegar una reclamación, y una condición preexistente ya no puede fundar una denegación salvo que estuviera excluida por su nombre en la póliza. Las declaraciones fraudulentas siguen siendo impugnables donde la ley estatal lo permite.

    Ref. QB-ZKZH76Fuente: NAIC Model #180 — Time Limit on Certain Defenses provisionReportar un problema con esta pregunta

Las preguntas cubren conceptos generales y uniformes de seguros. Las leyes y los límites por estado varían — estudia el temario oficial de tu estado antes del examen. Información de seguros (NAIC) →